ＷeＧenius第14刊‧2005年‧

 台大醫院‧蘇大成醫師【醫師介紹】 【台大醫院門診】

劉亦棻 專訪

• 1.健康檢查對於心血管疾病的預防及控制有幫助嗎？

• 2.關於職業醫學的研究：夜間輪班與代謝症候群

• 3.工作壓力與過勞死（猝死）

• 4.膽固醇與心血管疾病有什麼關係？

• 5.糖尿病與心血管疾病有什麼關係？

• 6.動脈硬化塊的出現對心血管有什麼影響？

1.健康檢查對於心血管疾病的預防及控制有幫助嗎？ 

健康檢查需要從幾歲開始，多久檢查一次或是應該檢查哪些項目，並沒有一個定論。如果民眾只是在健檢後看到一堆數字就放著不管，那並沒有發揮健檢的功能。透過健檢及追踪治療，最大的目的是要給病人動機去照顧自己的身體，改正一些造成身體不健康的行為，這才是最困難的工作。比如說肥胖與左心室肥厚密切相關，ＢＭＩ（體質量指標）愈高表示較為肥胖，我们在金山近兩千人的資料發現，肥胖是左心室肥厚最重要的決定因子。許多人一旦肥胖，血脂肪就明顯升高，高密度膽固醇明顯降低，心肌肥厚、高血壓和糖尿病就會伴隨而來。肥胖對台灣人健康的危害遠比西方人來的嚴重，所以我們更應該注意體重的控制。

傳統健康檢查有時會忽略一些心血管疾病的前兆。靜態心電圖及胸部X光片，基本上不過易看出心臟血管的早期變化或病癥。最近我們發現胰島素功能、微蛋白尿與心血管疾病有密切的關係。早期糖尿病、早期動脈硬化的發生就和心血管疾病息息相關。早期糖尿病，是指還沒有發生糖尿病之前，病人的飯後血糖或胰島素就有偏高的現象。胰島素的功能是將血糖帶入細胞的重要介質。若胰島素偏高，表示該病患是發生糖尿病的高危險群。早期動脈硬化則可以透過頸動脈超音波的檢查，看看是否有頸動脈硬化塊，若有則表示病人已經發生動脈硬化的問題。如果發生上述情形，我們就要積極控制病人的致病危險因子，對生活及飲食要加強控制。而運動心電圖可以較早診斷心血管是否阻塞及心肌是否缺氧。

在高脂血特別門診看診時，如果我告訴病人他的膽固醇到了300 mg/dL，或頸動脈中度到嚴重硬化，他可能不知道有多嚴重，若是我拿模型顯示他血管阻塞的情形，再惡化下去就要動心導管手術了！病人勢必會因為不想動手術而認真控制病情。檢查的意義在於勸告病人改善健康習慣，按時用藥。很多病人會在用藥時擅作主張，我們需要一而再、再而三強調為什麼他必須接受醫師的建議。

以動脈硬化為例，動脈硬化的發生是日積月累的，主要是血管的內皮細胞發生問題，低密度膽固醇沈積在上面造成血管阻塞，當動脈硬化到某一程度時，血管壁失去彈性變得易脆，血液在受阻塞變狹窄的血管中流動速度加快，血管壁的動脈硬化塊易因血流衝刷而產生裂痕，這些不穩定的動脈硬化塊若剝離，即會產生血栓堵住血管。在心臟就會導致病人心肌梗塞，發生在頭部則引發腦中風。

再以頸部動脈解剖圖為例，我們看到頸部有總頸動脈、內頸動脈及基底動脈。內頸動脈控制前大腦的血流；頸動脈及脊椎動脈控制後腦（包括小腦、延腦、橋腦）的血流。經由頸部動脈超音波，可以看到腦部骨頭沒有遮到的動脈血管，假如這些頸部動脈管發生硬化，硬化塊剝離讓血流無法流到腦部，就可能引發阻塞性腦中風（或稱缺血性腦中風）。我常在檢查後以圖示或模型為病人說明健康狀況，進一步告訴他該怎麼照顧自己的身體，病人也都非常願意配合治療。

2.關於職業醫學的研究：夜間輪班與代謝症候群

職業醫學的研究是從社會的真實面去思考民眾的健康問題。在臨床研究上有時會以職業別來判斷對健康的影響。過去對於職業醫學大家只注意到化學藥劑的危害；工作環境的物理條件，比如噪音、高溫或極冷對身體的傷害。現在職業醫學則正視到輪班與工作壓力對人體造成的危害。其實一一個人一輩子當中，最重要最多的環境因素，就是工作場所。許多人皆有過勞或工作壓力過大的問題，這些情況皆可能與心血管疾病密切相關，然而目前仍不被重視。我們都認為疾病的發生是遺傳加上環境共同作用下所造成，而最重要的工作環境竟然被忽略。

在台灣各行各業為了維持生產線充份運作，如電子業十二小時輪班制，或是資訊業、軟體業、股票、證卷、期貨…等金融及服務業幾乎也都要在夜間工作，這是經濟發展下必然的情形，但民眾往往乎略了輪班制對健康的影響。夜間輪班很容易引發“代謝症候群”，因為吃宵夜又缺乏運動來消耗多餘熱量，熱量累積在體內變成肥油，肥油在肝臟會形成脂肪肝；在肌肉會造成胰島素阻抗症候群，胰島素功能因此受到影響。長期累積下來，身體代謝玏能就會變差，結果導致體態容易變胖，增加糖尿病和心血管疾病的機會。

代謝症候群的症狀包括以下五個條件：第一、腹型（中心型）肥胖，以東方人來看，男性腰圍超過90公分，女性腰圍超過80公分，就算是腹型肥胖。第二、血脂肪，就是三酸甘油酯（TG）超過150mg/dL。第三、高密度膽固醇（HDL－C）男生低於40 mg/dL、女生低於50 mg/dL。第四、血壓收縮壓高於130mmHg、舒張壓高於85mmHg。第五、空腹血糖高於110 mg/dL。如果符合其中三個條件就表示病人患有代謝症候群，應該特別注意自己的身體健康，控制體重並且多運動。

3.工作壓力與過勞死（猝死）

我們都知道現在社會中無法避免壓力的存在，你是否處於壓力之下呢？有人認為如果要將工作帶回家完成就有壓力。有人認為每天上班時可以在中午休息時間到外面用餐就比較沒有壓力。諸如此類的問題可以用一份壓力問卷量表請受試者回答，我們也可以找到動脈硬化與壓力量表之間的關聯性。

糖尿病、高血壓或是抽煙對於心血管疾病固然有極大的影響，但是不要忘記，我們終其一生花費最多的心力在自己的工作崗位，工作環境、工作形態與心血管疾病的形成之間同樣有密切的關係，只是它比較難以量化成數字顯示出來。個人經驗和面對壓力的技巧、還有個人擁有的社會支持、家庭支持，都會影響一個人對於壓力的承受能力，或是可以幫助減輕個體的壓力。因為這些因素更難量化，所以較少被大家注意，但並不表示它們不存在。未來半年我會到在美國加州大學深造，研究壓力的客觀測量方法來測量工作壓力，利用二十四小時的血壓測量人體對壓力的反應，同時探討壓力與過勞死的關係。

雖然壓力可以督促人們努力工作，但是我們要學會找到壓力與健康間的平衡點，不要讓壓力對身心造成太大的危害。有些時候腰酸背痛、脖子酸，可能是起因於壓力，也可能是患者沒有注意到講電話的動作，或是打電腦時姿勢不良，所以工作時也要注意人體工學。職業醫學是希望從過去已經有病症的患者身上，找到原因來減少他人再發生疾病的機會。職業醫學能夠幫助產業界解決作業或工作環境的問題，在企業可承受的支出下做出改善，進一步預防職業病的發生。除此之外，我們要讓受傷的病人透過物理治療及復健，再回到職場工作謀生。總而言之，從疾病的預防、減低疾病的發生，改善工作環境，再回歸到工作職埸，出發點都是為了謀求工作者的公平與正義。

4.膽固醇與心血管疾病有什麼關係？

簡單的說，膽固醇可以分為高密度膽固醇（HDL－C，俗稱的好膽固醇），與低密度膽固醇（LDL－C，俗稱的壞膽固醇）。高密度膽固醇可以改善血管內皮細胞功能，減少血栓的發生，也可以保護血管。相反地，當血液在膽固醇過高時，主要是低密度膽固醇增加過多時會損害血管壁內皮細胞，引發動脈硬化塊的形成。抽煙、高血壓、糖尿病、或年紀大時（男性大於45歲，女性大於55歲），或HDL－C男生低於40 mg/dL、女生低於50 mg/dL，都會加速動脈硬化進行。

現在許多降血脂藥物（主要是statins類），皆稱有穩定動脈硬化塊及改善內皮細胞功能的作用。所以接受降膽固醇藥物治療，可以在短期內即可明顯減少血管急性栓塞，進而降低發生心肌梗塞和腦中風的機率。近年來，降血壓藥物亦紛紛被証實對血管內皮細胞有卓越的保護作用，或改善其功能。可見內皮細胞功能之良窳，與動脈血管健康密切相關。近年的大規模的臨床試驗研究，屬於雙盲安慰對照的前瞻性研究（是最有說服力且證據最強的科學研究），已証實了降膽固醇藥物在高膽固醇症病人，原發性及續發性預防心血管疾病的角色。

人體高密度膽固醇的含量受到遺傳的影響，光是依賴藥物或食物很不容易增加高密度膽固醇的量，所以服用膽固醇藥物未必是最好的做法。德國的PROCAM研究及美國的Framingham研究皆證實高密度膽固醇較低的人，得到心臟病的機會較高。在金山社區追蹤八年的冠心病發生資料，台大李前院長源德發現膽固醇危險比(Cholesterol ratio＝Cholesterol/HDL-C)大於五，比單純的低密度膽固醇 ³160 mg/dL當指標，在預測上更有意義。亦有台大連文彬教授對心肌梗塞病人與血脂值的研究，指出高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低是發生急性心肌梗塞的獨立的危險因子，這些研究皆指出注意膽固醇值的重要性。

 1998年的一篇論文研究顯示，高密度膽固醇低於40 mg/dL且總膽固醇量不高（約＜＝200 mg/dL左右）的病人，使用膽固醇藥物可以明顯減少心血管疾病的發生。高密度膽固醇較低與胰島素功能也有明顯關聯，運動會讓肌肉較不會囤積脂肪，有助於人體的胰島素功能，維持體內高密度膽固醇適當的含量。在高血脂症的治療上，除了嚴重或高危險群需要用降血脂藥物外，我還是建議病人注意飲食，少油脂少熱量，減重、運動、及戒煙，是避免動脈硬化引發心血管疾病的最大原則。

5.糖尿病與心血管疾病有什麼關係？

糖尿病易引發心血管疾病有許多的致病機轉，最主要的原因在於糖尿病患體內細胞的含糖量過高，糖很容易氧化並和組織裡面的蛋白質鍵結（糖化作用），導致蛋白質變性。體內過量的糖份隨著血液流到密布全身的微血管，血管壁內皮細胞的基底膜則因為糖化作用引發蛋白質變性，血管壁就產生了病變。糖化也會使內皮細胞受損，讓膽固醇有機可趁造成進一步的動脈硬化而傷害到心血管。你可以想像把糖水撒在空氣中不久後就會變硬的樣子。全身的微血管都可能病變影響我們的器官，所以糖尿病患者常常有眼睛、腎臟、足部和心血管的併發症。糖份讓血液中的低密度膽固醇變性也會引起心血管疾病。糖尿病患者由於肺部細胞受糖化的影響，氧氣交換的速度變慢，心肺功能不佳，比較沒有耐受力、體力差。他們非常需要運動培養體力並且維持適當體重，藉以減少糖化作用對身體器官的危害。

6.動脈硬化塊的出現對心血管有什麼影響？

我曾經在德州農工大學的郭立教授的微循環實驗室，參觀其研究的重要發現，將小豬的小冠狀動脈截取一段，兩端接上聯通管，利用顯微鏡觀察血液在其中流通過血管壁時的變化。我們發現在血液流經血管的過程中，血液中的組成分子如紅血球、白血球…等，它們和血管壁是沒有直接碰觸的，其間似乎存在某一種相斥的靜電力，為什麼呢？因為血管壁會分泌ＮＯ（一氧化氮），其作用是控制血管的放鬆與收縮，紅血球是ＮＯ的強氧化劑，若紅血球與血管壁碰觸就會把ＮＯ吸附掉。當血管壁發生動脈硬化塊時，原本平順的血流因血管壁局部變窄而加速流過，根據白努力定律，急速的血流在沈積硬化塊的管壁附近會造成漩渦，漩渦會迫使紅血球直接碰觸到血管壁吸附掉ＮＯ，影響血管的放鬆與收縮。為什麼動脈硬化塊的發生對病人具有重要意義？因為它會造成動脈血管管壁無法正常收縮。

運動心電圖的檢查就是在病人跑步時檢測其心臟功能。患有動脈硬化的病人，無法依生理的需求自然放鬆血管來增加心臟內血液流量，所以病人跑步時心臟內血液不夠使用，心臟就容易缺氧不舒服，此時心電圖發生的變化，可經由醫師判讀病人心肌缺氧的程度，看看是否需要動心導管手術。舌下含片（ＮＴＧ）就是讓病人從體外補充ＮＯ，幫助病人快速擴張血管，舒緩心臟的不適。所以當病人檢查出有早期動脈硬化塊時，我們就必須要積極的控制致病的危險因子，絕不能掉以輕心。

門診時我會清楚告訴病人他的動脈硬化情形，如果他會擔心日後惡化到要動心導管手術，自然就會努力配合醫師建議改善自己的生活習慣，願意按時服藥。過去幾年，我到國內知名的大公司幫忙推行心血管疾病健檢，許多主管健檢後，都更清楚並珍惜自己的健康。現在的醫療制度，很難讓醫師有足夠的時間去幫忙病人認識自己疾病，這是很可惜的一件事。健檢項目不足、解說不足、健保給付有限制，讓我們這些專業醫師很難有適當的機會發揮專長。我認為看診除了開藥之外，最重的還是要教導病人正確的健康知識與態度面對疾病。