WeGenius第47刊‧2024年‧

  台大醫院．王主科醫師 【醫師介紹】

劉亦棻／江品萱　專訪

Q 最近由您領導的團隊獲得國家品質獎，想請您談談獲獎的緣由？

這是我們團隊第三次獲得國家品質獎。過去台大醫院不會特別鼓勵參與這些項目，大約在十年前，台大醫院發現到：我們的同仁在醫療項目的表現足以超越其他院所，於是醫院高層鼓勵大家參與國家品質獎的活動，藉以表揚同仁們在醫療專業上的努力。

過去我們團隊受到國家品質獎第一次的肯定，在於當時是利用心導管的技術，關閉一個心房的特殊缺口，這些患者的人數約佔心房中膈缺損患者1％的比例。東方人比較容易發生這種心房中隔缺損，在歐美由於病例少見，他們就不會採取心導管手術治療。在經歷了七、八個病例之後，我們的手術成果，也獲得國際期刊的肯定。由於這種病症的發生率不高，我們手術能夠成功完成的病人有限，所以國家品質獎只頒發銀牌獎給我們團隊，銀牌表示這是在亞洲地區最優秀。這對於我們的團隊是一個很大的鼓勵。

台大小兒心臟科團隊（簡稱台大兒心團隊）分為兩個部分：一部分專門從事心臟修補的工作；另一部分則是從事心律不整的治療。台大兒心團隊第二次於國家品質獎的獲獎則在前年，主要是治療心律不整，利用電燒把不整脈消融，這個部分不是我的專長，是由團隊其他優秀同仁主持。簡言之，過去這項手術要在X光下進行，林志玲小姐的捐款讓我們的同仁有機會添購新的儀器，完成無輻射電燒心律不整，得到國家品質銅牌獎的肯定。銅牌獎的意義表示，這項醫療項目在台灣排名第一。

今年台大兒心團隊第三次獲得銅牌獎，主要是在心導管換瓣技術，在台灣我是最早從事這項手術的醫師。由於人體有一些心臟瓣膜損壞就需要換掉，目前我們團隊累積了將近100例病歷，在我們完成90多位病患之後，其他的醫院也希望能夠進行這項手術，所以我現在大部分的時間，都會前往各地教學醫院示範如何進行此手術。

Q 您提到的這100多位置換心臟瓣膜的病患，是在心臟發生了什麼問題？

先天性心臟病的患者，除了兒童，也有成年人，剛才提到的這些是法洛氏四重症病患，患者幾乎在小的時候都開過刀，同時每位平均都動過2次以上的心臟手術。法洛氏四重畸形ToF（法洛氏四重症：Tetralogy of Fallot）的病患，在心臟裡面有四個部位會發生畸形，這是一種相當複雜的心臟病，病患在6個月至2歲左右，就必須歷經心臟手術。在30多年前，法洛氏症的手術成功率只有60%，我們的病童可算是歷經九死一生。所幸是近年來外科開刀技術改善，這項疾病的手術成功率超過90%。不幸的是，倖存的病患在10多歲的時候，心臟的瓣膜不可避免的會有一個發生損壞，這就是法洛氏四重症必然的病程發展，因此大約有30%的病患需要再次更換心臟瓣膜。

法洛氏四重症，其病患在很小的時候，就必須做心臟手術才能存活下來，初次手術時心臟的大小就如同嬰兒拳頭一般，手術的困難度極高，因為動手術的部位本身就是有發育的問題，所以手術成功並不表示心臟已經完全修補如同正常人。隨著年齡增長，病患心臟逐漸長大，先天心臟發育的缺陷也就再突顯出來，因此大約30%的病患經過長期追蹤，發現仍然需要以外科手術或是心導管置換瓣膜手術。這些病患幼年時都經過2、3次的心臟外科手術，如果再度發現心臟又有問題，利用心導管取代外科開刀，對他們來說應該是更好的選項，特別是家長能夠接受不要再讓孩子辛苦疼痛的手術。

過去心導管換瓣的手術費用相當昂貴，一個瓣膜大約一百萬元，許多家庭由於無法負擔，望之卻步。在前年健保署經過多次的會議，同意由健保給付費用，猶記得當時我很誠懇的向與會的人士溝通，要再次進行手術的法洛氏四重症患者都是天選之人，都是從嬰幼兒時期就歷經過數次手術才存活下來的勇士，在他們征戰心臟疾病的同時，我們應當全力支持，我們不應該容忍死亡陰影再次籠罩於他們身心，畢竟外科手術開刀要承擔更高的死亡風險。健保署最終同意給付法洛氏四重症病患心導管換瓣約90萬，讓我們可以順利將病患有缺陷的心臟修復治癒。

Q 法洛氏四重症如果沒有完整治療，女性患者在懷孕時也是有風險的？

是的，所以我們會希望女性病患，在懷孕前一定要把心臟瓣膜修補完整。相較於過去眼睜睜的看著年輕的生命，因為經濟上的無力負擔或是家人對再度外科手術的恐懼，以致喪失了救治的黃金時期，現在我們真切的感受到時代的進步，觀念的進步，可以救治更多年輕的生命，透過社會的互助讓他們的人生開花結果，社會也有了更多活力。

Q 2022年之前，健保尚未給付法洛氏四重症病患心臟導管置瓣手術，您的團隊如何協助病患度過難關？

先天性兒童的心臟病會導致肺活量不足，甚至是心臟衰竭。像是法洛氏四重症的病童嘴唇會呈現紫色，主要就是缺氧，因為心臟的缺損，使得原本已經被身體消耗掉氧氣的血液，混到主動脈，沒有流到肺臟去完整的進行氧氣交換，所以病童的血氧會降低，唇色發紫，孩子的成長過程有一定的辛苦，特別是一路陪伴病童的家長，十分辛勞。

透過心臟病兒童基金會，我們由一些企業家的捐款用來協助病患手術。我們的病患其實是很樂於互相幫助，像是過去有一個病童綺綺，她患有的先天性心臟疾病十分複雜，很不幸的離開人世成為小天使。她生前很喜歡畫恐龍，她的母親將其作品製作LINE的表情包，將所得數佰萬捐贈給心臟病兒童基金會，成立一個綺綺專戶，再去協助其他的病童。最近綺綺的母親也將過去孩子接受治療過程中的繪畫出版書籍畫冊，希望這些經驗可以讓其他的病患，感受到綺綺在短暫生命中表現的勇敢，以鼓勵處在低潮的人們。

Q 您剛開始接觸心導管治療心臟病的時候，正值此項手術在全世界的起步階段，您是如何學習鑽研這項最新的醫療技術？

1984年我完成了台灣第一例心導管介入治療，那是我擔任住院醫師的第三年，當時的指導教授呂鴻基教授，拿了一卷錄影帶要我觀摩學習心導管手術，這是他的另一位學生在美國進修拍攝回來的內容。另一位學長王南焜醫師剛好從美國哥倫比亞附設教學醫院回國，他在當地現場觀摩了心導管介入治療的手術，這位學長表示可以協助我進行手術，於是呂教授添購心導管手術器材，讓我們順利完成手術。當時的患者是一位8歲的孩童，由於外科手術有些許的死亡風險，所以家長同意我們用最先進的心導管手術來治療。

心臟病外科手術的風險在於：患者在全身麻醉時，先利用體外循環機維持生命；此時面對停止跳動的心臟，醫師利用手術修補發育不良的地方，修補完成再讓患者心臟重新啟動，不幸的是有的心臟就停止功能不會跳動了，這是病患要面對的死亡風險。有些心臟疾病發生的部位很特殊，因為同時影響到許多血管的路徑，這種時候手術的成功與否變數就很大。

當我完成第一例手術之後，那時候台大醫院心臟外科的洪啟仁教授，他直接以行動支持我，只要他的病患能夠以心導管介入治療，他就直接轉介到我的門診，病例的增加對後來的病患照顧更有幫助。

Q 那麼近40年來，心導管的介入治療在手術上有哪些進展呢？

手術初期的時候，我們是利用心導管來擴張心臟，針對發育上有先天缺陷的部位進行修補。爾後手術進步到利用心導管來修補心臟的缺陷，例如有些人的心臟會長出損害心臟正常功能的複雜血管，面對這些在發育的過程中沒有完全退化的血管，我們可以利用心導管介入治療來修補。接著我們又進展到去處理那些經過心臟外科手術治療之後，心臟血管沒有達到正常功能的病患，由於他們的心臟血管變得狹窄，我們就利用心導管介入置入支架打通血管。

一般人隨著年齡增長，冠狀動脈會硬化，彈性不足無法提供足夠的血液給心臟，就會有心絞痛或心肌梗塞的問題。小兒心臟科的血管支架，可以將血管直徑擴張到2公分，因為我們的病童主要都是肺動脈或是主動脈先天發育病變，這些血管口徑比提供心臟養分的冠狀動脈粗。幼童由於心臟開刀的時間很早，日後血管的結痂也可能導致血管狹窄，需要再利用手術打通血管，這些手術的困難度在於：利用支架把血管擴張太大，會導致血管破裂；擴張太小，則無法讓心臟得到足夠的血液。

心臟支架的使用也是我們團隊努力將現有的醫材變通應用，像是膽道在開刀之後，可能導致的膽道狹窄所使用的支架，就可以應用在肺動脈或主動脈。心導管介入治療從疏通血管，發展到補心臟的破洞，再來的進展就是心臟瓣膜的置換，而心臟瓣膜的來源是豬隻。

Q 您於2023年獲「國際先天性及結構性心臟病介入心導管學會」頒發終身成就獎(CSI Lifetime Achievement Award)，此獎項是這個醫療專業領域的最高榮譽，也是對於台大小兒心臟科團隊極大的鼓舞，您對台大兒心團隊的發展有什麼期許？

我們台大小兒心臟科團隊的醫療技術，絕對是與全世界同步，在亞洲僅次於韓國首爾大學附設醫院，我們的技術遠超越日本。我們期許未來傑出的後輩醫師能夠將台大兒心團隊成為亞洲的翹楚。

Q 想請您談談台大兒心團隊的同仁，面對微小難以操控的小兒心導管手術，同仁們都是具有哪些特質，足以讓醫療技術與國際同步？

最基本的是台大兒心團隊同仁們都相當的具有愛心及耐心，對於金錢物質的想法相對的淡薄。舉例來說，成人冠狀動脈心導管給付是兒童導管治療的3倍、成人的手術時間卻是兒童的三分之一，這情況確實會讓兒童心臟科醫師感覺五味雜陳。此外，成人花30分鐘可以完成手術、小孩子卻需要4個小時。所以在手術房外，看著別人很快的結束成人心導管手術下班，我們仍然還在繼續奮鬥，確實需要足夠的心理素質堅持下去。

兒童的心導管手術困難度高，像是麻醉就是一大挑戰，麻藥的劑量太高，孩子呼吸停止，醫護人員當下得想辦法喚醒他們；麻藥的劑量不足，手術中途孩子又會甦醒，特別是小嬰兒會不停的蠕動，影響手術進行；再者就是孩子在門診時都乖巧如天使，在手術室卻突然耍個性、鬧脾氣，根本無法配合手術。

有些成年人血管不容易找到，抽血或經血管注射的經驗就不會很好，因為一直扎不進針頭，那麼試想嬰幼兒鼠蹊部位大約直徑2mm那麼細小的血管要如何處理？我們這些老醫師都是由經驗來判斷，如何找到嬰幼童的血管來下針插入導管，像是看到皮膚泛青色的部位，應該是有靜脈管可以下手扎針，當然這些經驗的累積需要大量的實戰案例。現在年輕醫師則非常聰明，他們利用超音波引導找到血管，雖然耗時但是很精準。同仁們懂得變通利用新方法，這是我最欣賞佩服的優點。

Q 先進國家比我們更早要面對出生率降低，兒科醫師因為收入銳減，自然沒有足夠的兒科醫師願意投入兒童重症醫療，請問先進國家是如何因應？

台灣與世界已開發國家相比，我們在兒科重症的醫療付出是不夠的。大家很難想像，我們的幼童死亡率在已開發國家算是高死亡率，主要是因為照顧不足，幼童在醫院因為重症無法救治成功。像是日本，大約在20年前，就已經把兒童心導管治療的醫師手術給付費，提高為成人的3倍，無非就是要利用國家的力量，把兒科醫療制度健全起來，守護為數不多、並且沒有發言能力的幼童，這些孩童都是國家的未來及希望。

出生率低靡是國安問題，兒科醫師匱乏更是國安問題，試想產婦費了極大的心力產下寶寶，孩子不幸患有重症，國家沒有提供最基本的醫療照護，國民又怎麼能放心「生產報國」？什麼是最基本的兒童醫療照護？今年台大醫院的兒科住院醫師招收人數不到50％，年輕人考量經濟收入和工作壓力，紛紛遠離兒科，國家對健全兒科醫療制度的漠視，就是對我們下一代的漠視，建議政府效法先進國家，至少要讓兒科醫師收入不要低於一般醫師的水平，同時給予兒科重症醫療足夠的誘因以吸引年輕醫師投入。

Q 嬰幼童的重症會發生什麼問題？

早產兒是一個問題，通常出生體重在500克左右，就會有存活的風險。孕婦的胎盤功能不好，患有糖尿病或高齡產婦，就容易引發新生兒的早產。我們建議女性在40歲之前生產，對母親及幼兒都是比較適當。

Q 未來心導管介入治療，團隊會希望突破哪些限制？

心導管介入的手術在新生兒的治療上面，新生兒的體重一直是我們的挑戰。新生兒病童的體重過輕，手術治療風險高，成功率也相對較低。過去新生兒的心臟衰竭疾病都是由心臟外科進行手術治療，現在他們也希望我們以心導管幫忙病童，早產兒常遇到開放性動脈導管的問題，在正常新生兒這條血管是閉合的，有一部分的早產兒這條血管沒有閉合，會影響正常的心肺功能。目前我們團隊成功的早產兒開放性動脈導管閉合手術，體重最低記錄是僅有600公克的早產兒，希望未來有進步空間。

Q 從事兒科醫療工作這麼多年，您冀望社會大眾，對於兒童的健康醫療應該有什麼樣的認知？

現在是一個高齡化的社會，身為一名兒科醫師、特別是面對兒童手術風險極高的心臟疾病，我們希望社會大眾有認知，能夠比照先進國家，把社會資源有效的優先給予我們的兒童。另外就是在兒童照護的這一部分，兒科醫師一直是被忽略的，政府應該提出比較好的誘因，讓年輕醫師願意投入兒科的領域，隨著現有的兒科醫師因為高齡老化逐漸離開工作崗位，已經發生兒科醫師人力不足的重大斷層。國家在追求經濟利益的同時，真的不能忽略生育率也是國力，更重要的是兒童的良好存活率，是一個國家進步的表現。兒童的存活率就是要依賴良好的兒童醫療政策，並落實在現實環境。

一般民眾可能不知道，兒童虐待的通報系統，醫護人員是我們社會網的第一線，這些沒有報酬的工作，都是出於我們對於孩童的一份關愛，對於我們職業的一份熱誠。衷心的希望政府及社會能夠給兒科醫護人員足夠的資源，身為資深的兒科醫師，最大的擔憂就是後繼無人。我也想鼓勵年輕的兒科醫師：我們最大的幸福與成就，就是看著病童健康成長、結婚生子，成為能夠對社會有貢獻的一份子。每當病童成年於結婚前來探望我，在拿到喜帖的那一瞬間，就是我身為兒科醫師最窩心及自豪的時刻。