ＷeＧenius第44刊‧2019年‧

 三軍總醫院‧鄭書孟醫師【醫師介紹】

劉亦棻／陳昱峯　專訪

Q請問為什麼您會想成為醫師呢？怎麼會對心臟內科有興趣？

我的舅舅從事醫檢工作，在我學生時期，他鼓勵我讀丙組習醫，不過高中時我選擇甲組，原本我在大學聯招時是錄取交大機械系。但我沒有排斥舅舅的想法就報考了國防醫學院，也順利錄取並就讀。選擇國防醫學院的學生，不少人是為了減輕家中經濟負擔，同時也不用擔心畢業後就業問題及繼續進修的花費。

在畢業時我們有五位留任三總的同學選擇內科；當選擇內科次專科時，當時內科部主任唯一的要求就是：一定要有一位同學進心臟內科，餘者可以選擇任何想去的次專科。我們前一期沒有學長進入心臟內科；而我對心臟內科亦有興趣，一方面此科以訓練嚴格出名，老師教學認真；另一方面同學們公認主任對我的學習表現及印象夠好，就由我進入心臟內科。

Q近年來國人在心血管疾病方面，主要有哪些問題？會因為性別或年齡而有差別嗎？

過去患者的存活率會與營養及感染相關，現代則因為飲食西化及不良生活習慣增加，生活壓力以及危險因子如抽煙或三高(血壓、血脂及血糖)，會讓心血管疾病提早發生或急性發作。臨床發現，忙於事業、自恃健康的40～50歲中壯年齡層，他們經常會疏忽造成心血管疾病的危險因子，發生心血管疾病、急性心肌梗塞人數比過去來的多。反倒是60～70歲以上的人口，因為慢性疾病出現而了解自己身體狀況，積極控制疾病的人，急性心肌梗塞的發生率變低了。

心血管疾病隨著年齡增長會增加得病機會，女性停經之前，心血管受到賀爾蒙的保護，停經之後，女性與男性得病機會差異不多。遺傳主要是要看發病的年齡，像我曾經有病患在30多歲就有心血管疾病，他的另外兩個兄弟也是在30多歲發病。有的患者家族的低密度膽固醇都很高，飲食習慣很難改善這情形，60％～70％的低密度膽固醇過高都與遺傳有關，需要服藥控制，避免心血管疾病或中風。

Q心臟病一定會有症狀嗎？

胸悶、胸痛或喘，是急性發作時會有的症狀，此時就一定要就醫並檢查及積極治療。

其實心血管疾病的患者，有的人會忽略掉自己的症狀，還有人確實沒有症狀。曾經有患者20多歲當兵前體檢，發現他有先天性心臟病，他不敢置信也覺得無所謂，因為經常跑馬拉松都沒有出事，他仍然持續半馬、全馬的跑步。他在一年後發生猝死，所幸急救得宜，救回一命，才乖乖的開刀治療。

還遇過一位律師，男性40多歲，有心臟病的家族史。我們建議他要檢查，他不願意，因為他完全沒有症狀，可惜不幸猝死過世。也有患者半年前檢查一切正常，半年後突然心肌梗塞入院，期間完全沒有異樣，這就是心臟病可怕之處。

Q哪些民眾容易發生心血管疾病呢？

先天性心臟病患者，有些是血管異常生長，有時會受壓迫而引發心肌梗塞。90％的心肌梗塞起因於血管內膜功能異常，斑塊突然破裂，產生了血塊阻塞了血管，所以我們要預防血管斑塊破裂。糖尿病的患者，幾乎等同於心血管疾病的患者，因為得到心血管疾病機會遠較一般人高出許多，所以除了控制血糖，也要控制心血管疾病的危險因子，他們可以視情況服用抗血小板的藥物，像是阿斯匹靈。再來高血壓也要控制。腎臟病患者若腎臟長期功能不好，會影響電解質、水份的排泄；長期洗腎患者的血管極可能鈣化，使得他們心血管病變的機會升高。

體型及體重對身體健康是有影響的。體重較重，若是肌肉型還可以接受，但體脂率過高則不好。生活習慣對身體健康也很重要，現代人的靜態生活機會增多，容易讓心血管疾病浮現。訊息的取得便利，人們足不出戶的機會提高，運動的時間相對就低落。在臨近學校、公園、綠地和河濱，許多民眾都會騎車、跑步，這都是有益心血管健康的好習慣。有的患者血壓已經很高了，若嚼檳榔又抽煙，我們就要想辦法勸他改變習慣。固然現代人生活壓力大，需要紓壓，但要用良好的方法才行。

年齡是心血管疾病無法避免的危險因子，極少數的人終其一生沒有發現心臟病的問題，但當發病時就往生了。心臟病突發是不定時的，有的人是在郊外散步時，或是天氣轉換時突然發病身亡，還有人是在工作、表演時。其實如果能夠在平時檢查出來自己身體的狀況，同時注意保健，很多不好的事情是能夠避免的。有的人身體老化較快，有些人慢一些，檢查的目的是要知道自己身體的變化，預防惡化。

Q那麼要如何面對可能會發生的心臟病呢？

平時如果想像自己可能有心臟病，那我們日常生活會怎麼做？飲食注意、適度運動、睡眠充足、戒煙，可以適度飲酒，但不要酗酒，控制高血壓、高血脂及糖尿病，讓身體的心血管老化速度變慢，同時避免心血管疾病急性發作的機會。若有症狀就要檢查，不要等到血管全部阻塞，急性發作時才治療，因為心臟功能受損時治療就比較困難，且風險增加。

Q在治療心臟病時，患者通常最排斥或不配合的是哪些？

患者服藥順從性不佳，是最常見的問題，例如偷偷地把降血壓的藥拿掉不吃，或者自己覺得今天量的血壓數值不錯，就少吃一顆藥；當然還有藥物副作用，導致患者排斥用藥。其實可以跟醫師討論用藥狀況，來做藥物調整。也許你會疑惑，不吃藥為什麼來醫院就醫？有些患者來醫院就是想來聊聊天，想和認識的人見個面，對於服用藥物的順從性卻很低，甚至一顆都不吃。還有就是患者不願意改變生活習慣，如需要戒煙的患者，還是持續抽煙。我們會鼓勵患者接受戒煙門診的衛教及治療，現在戒煙的方法很多，有貼片、口嚼錠、服藥等，都可以幫助戒煙。為數不少的患者都是在生了一場大病後才決心戒煙。對於尼古丁的依賴及心理因素，是吸煙者較難戒煙的原因。

Q您要如何與患者溝通關於用藥的問題？

如果患者體重100公斤，單純就是高血壓，那麼減重一定可以降低血壓，若同時戒煙，患者能從生活習慣控制血壓，自然可以選擇不吃藥，如果他沒有辦法做到，吃藥就是必要的。也有患者適度運動就能降血壓，那麼只要每天都有量血壓，保持正常的血壓，就不需要用藥了。問題就是患者是否能天天長時間規律運動？沒有工作或生活壓力？醫師會視情況，才能考慮不用藥物或減量。有的患者在週一至週五的工作日，血壓就飆高，就會按時用藥，由於對藥物有排斥感，到了週末他就想辦法利用運動放鬆，血壓也會變低，也許他平日服用的藥物仍然在體內有作用，但無論如何，運動能讓他放鬆再配合藥物控制血壓，這是可行的。

許多患者表示不想要吃藥，總是說不想一輩子都要吃藥，我會勸他們，我們的目的是要一輩子控制住疾病。老實說，醫師也不喜歡開藥給患者，醫師自己也不愛吃藥，只是目前飲食及生活習慣都不能有效控制住疾病的情形之下，吃藥是能穩住病情不惡化的最好選項。現在藥物很進步，有長效型或複合型，一天吃一顆就夠了，人餓了要吃飯，血脂(壓)偏高了，就當作身體某項機能餓了，若需要補充藥劑，就不要排斥，身體就會健康了。

不想服藥多半也和擔心副作用有關，現在藥物的副作用其實少很多。天底下的事情，沒有一件是我們做了可以保證完全不會有後遺症，就好比從台北前往高雄，民眾可以搭高鐵、汽車或騎車，每一個運輸工具都有不同的風險，藥品也是如此，因此所有的藥品都會附註其副作用提醒民眾。

患者對藥物的耐受性，會影響其服藥，再來還要考量是否有其他問題讓症狀變嚴重？若是有副作用發生，患者一定要回來和醫師討論，找到適合的藥物來治療。隨著科技進步，或許有朝一日可以利用基因型來選擇更適切有效；沒有副作用的藥物。現在心血管疾病的藥物多半副作用較少，但藥物的副作用有時不是來自藥的本身，而是組合的賦形劑或其他成分，例如澱粉，或是黏合劑。如果有副作用，也是可以換藥，重要的是日子要過的好，不要因為疾病受苦，所以衛教很重要，除門診時間之外，還要其他的衛教管道。

Q在台灣就醫環境十分便利，民眾經常會在不同科別看診並領藥，民眾若同時服用數種藥物，應當留心哪些事情避免重覆用藥？

隨著人口高齡化，心血管疾病的患者人數增加，同時伴隨其他疾病的機會也很高，像是糖尿病、神經系統疾病或中風，患者同時會服用數種藥物。以三總為例，我們可以在整合門診來調整全部的藥物。現在藥物多是複合成份，可以將數種成份合成在一顆藥粒，患者服藥數量減少，依然能達到一樣的效果。

目前健保有雲端藥歷，所以醫師可以看到患者在不同科別(醫院)已經開過的藥品，減少了重覆用藥的情形，同時我們可以避免藥物的浪費。有些時候是醫病溝通的問題，若是患者對某科醫師的信任度較高，就會習慣找那位醫師整合全部科別的藥物。

高血壓、腎臟病、糖尿病與心血管疾病都會有相關影響，特別是這些疾病急性發作時，都會與心臟血管疾病相關。心臟內科經常會遇到這些共病症的患者，我們當然會懂得這些藥，如果患者需要也會替他們調藥。不過，若是血液腫瘤的藥物，帕金森氏症的藥物等某些特殊用藥，仍須調整時，還是要由該專科醫師處理會較妥當。

Q為什麼會有民眾對醫院或醫師換藥會有疑慮呢？

我們曾經遇到過患者用了某學名藥，需要服用較多劑量才能等同原廠藥的效果。生物等同性、藥效等同性是學名藥製藥時，被要求需符合原廠的基本標準。當然由於每個藥廠的品質控管及原料來源會有差異，這個部份醫師們是會留意的。我們通常也不會輕易為患者變換藥物，主要是要看患者的病情，如果病況控制的好，劑量甚至可以降低的。

Q無法開刀的心臟病患者，要如何維持良好生活品質呢？

心血管疾病的治療，有些是要放支架，有些要以外科手術開刀，曾有一位患者的心臟病情複雜，血管堵塞，即便置入大大小小的支架，也不能保證病情會好，同時也不適合動外科手術，我採取保守治療，經過了十幾年患者都保持住沒有再惡化。有一天他想再仔細檢查一次心血管的狀況，結果和十幾年前一樣沒有再變壞。後來他再回診時，才老實告訴我，他出國去了一個海拔很高，空氣較稀薄的地區，一切都平安，身體完全沒有不舒服。我回答說當然不會希望你去啊！這位病人是很認真的照顧自己，他具備了所有心血管疾病的危險因子，又無法放支架或開刀，一直以來就是完全配合醫囑用藥，能夠維持血管穩定，避免急性發作，就可以享有好的生活品質。

Q血壓要如何量才是適當的？民眾從什麼時候開始要注意血壓？

血壓高是指低血壓超過90mmHg，高血壓超過140mmHg，我們會希望患者在家裡面能控制在80mmHg／130mmHg以下。女性血壓低的情形較普遍，這個情形只要沒有影響日常生活都可以接受。有些患者平時血壓就超過140mmHg甚至更高，因為習慣了所以沒有特別的感覺，這是比較危險的，長期下來對心血管是不利的。因此養成良好的量血壓習慣，對健康是很重要的，特別是有血壓高的家族史，年輕時就要量血壓。我們曾經遇過高血壓的家族史，患者十多歲就有高血壓了，當然還是需要找出可能原因，給予治療。

腫瘤生長會讓血壓變高，像是腎上腺的腫瘤，也會讓心跳加快，有時患者不一定會有感覺，因為這些激素是一陣子、一陣子的在體內釋放，患者可能會臉紅，若是有注意到血壓突然偏高並做進一步檢查並治療了腫瘤問題，血壓及心跳自然會恢復正常。高血壓約有5％～10％是有次發性原因的，或與腎臟腫瘤或血管狹窄或腎臟皮質等有關。所以高血壓患者的篩檢，首先就是要先找出這些次發性的原因，像是腫瘤，治療好腫瘤血壓就會正常。還有其他加重原因與生活習慣有關，像是飲食太鹹，鹽分太多，若是生活習慣無法改善血壓，那會以藥物治療。原發性高血壓，則是找不出特定原因，通常是有數種原因在一起，以致於血壓變高。

血壓的測量建議每天早晚各一次，每次量測間隔1～2分鐘，早上起床或是睡前，每天要在固定時間測量，才能做比較，最好在安靜的環境，利用準確的血壓計。血壓計要校正，不論是醫院的水銀血壓計或是電子血壓計。建議民眾每年可以在購買電子血壓計的店面校正一次血壓計。有時我會讓患者把血壓計帶到門診間，利用我們院內的血壓計同時量測，看看數值是否一致。有的患者會說來到醫院，見到醫師感覺有壓力，血壓就會變高，我們稱做「白袍症」，這是常見案例，不論如何，要想辦法讓患者量測到確實的血壓。

生活壓力的變化都會讓血壓升高，這是正常的生理現象。所以對於高血壓的患者，我們也會希望他們上廁所要順暢，不要有便秘的情形，因為用力如廁會讓血壓突然升高。跑步也會讓血壓變高，如果控制住高血壓，那麼患者就適合跑步了，而且跑步完後血壓又會再下降。還有的患者晚上失眠，輾轉反側，結果血壓就又更高了，所以要先改善的是患者的失眠。有時照顧患者，我們也要留意，不要突然叫醒他們量血壓，此時他們的血壓會因為驚醒而升高。

Q心跳快或慢，是否要治療？

交感神經興奮時，心跳也會變快；交感神經及副交感神經彼此的調控，也會影響心跳的速度，這些也許會與遺傳體質有關，如果沒有造成患者不舒服或者察覺有心律不整現象，我們通常不會使用藥物去控制心跳的數值。若是甲狀腺功能亢進或是賀爾蒙的問題造成心跳加快，那麼治療好這些問題，患者心跳也會恢復良好。我們可以測試每天心跳高低起伏的狀況以及有無異狀，來決定是否就診及如何治療。

Q心導管的治療有什麼限制嗎？

現今許多心臟疾病的手術都可藉由導管手術處理，早年的心臟內科只能進行簡單電生理或導管檢查及治療，現在則有複雜性心導管治療，心臟不整脈燒灼術，經導管主動脈瓣置換或瓣膜閉鎖不全的瓣膜修補術，心房或心室中隔缺損修補…等。醫療科技的進步及醫材的發明，不但讓心導管手術的傷口微型，更讓患者免於進行大型的心臟外科手術。

導管治療的限制在於患者手術的風險，像是考慮心血管堵塞的嚴重程度，心血管治療後是否能通暢？預後是否良好？還是採取外科開刀進行血管繞道手術較合適？還有的患者本身狀況不好，若是施行麻醉進行外科手術的風險太高，那麼就會以心導管手術盡量治療能夠改善的病症。心導管手術多數是局部麻醉，即便全身麻醉，時間也不會太長，患者的風險相對較低。

進行心導管手術時，若是患者感染情形嚴重，通常就是患者免疫力的問題，那要再評估適當的時間點來進行手術。由於導管手術要使用顯影劑，顯影劑對腎臟功能不好的患者會有影響，但是在心臟病發作的急性期，我們還是會以搶救患者的心臟為先，必要的時候，患者可以洗腎應急。還有的患者心血管堵塞嚴重，有些部位還是可以進行心導管治療，緊急疏通；但亦可能配合心臟外科醫師，進行血管繞道手術治療。

Q病人在什麼情形之下，會需要接受心臟重症加護的照顧？

許多患者的心臟病都是急性發作，最終會產生心臟衰竭。心臟衰竭是一個症候群，發生的原因不外乎是患者本身的心臟疾病、心肌梗塞、心血管堵塞嚴重致使心臟功能不好、瓣膜性的疾病、心律不整、心內膜感染、細菌長在心臟瓣膜產生的贅瘤引發心臟衰竭…等。至於心律不整的患者，一些是起因於本身心臟傳導系統的問題，心房心搏過速，心室上心搏過速，心室心搏過速…等。心臟跳的太快，增加了心臟的負擔，心臟的耗氧量變大，甚至引起心臟衰竭。

也有患者是在感冒時，病毒感染引起心臟衰竭。病毒首先會引起心肌發炎，患者會喘，走一小段路就要停下來休息，上樓梯也會喘，除了坐著時會喘，更嚴重時會無法平躺，只能端坐呼吸。感冒時病毒的感染，一般大家的想法是影響上呼吸道，或是肺臟，不過，有的病毒是會影響心臟，也有的會影響腎臟，病毒會找到不同的器官滋生，這與患者本身的免疫系統有關，也與患者身體的結構有關。人體血管的堵塞也是如此，某些部位的血管特別會塞住。

心臟功能變差時，回流到心臟的血液增加時，壓力於是增加，水分就跑到了肺部，肺部間質會積水、甚至肋膜積水；患者平躺時，水就淹到肺部，於是無法呼吸；坐起來時，水流會到肺部下方，患者可能還可以呼吸。所以我們許多急性期的心臟衰竭患者，幾乎都無法平躺，要坐著才行。肋膜積水是可以抽出來，肺部積水需要用藥物治療。若是病菌引起心內膜炎，讓心臟瓣膜壞掉而造成閉鎖不全，我們就要處理瓣膜的問題，同時要治療患者病菌感染的問題。

Q心臟是人體所有動力的泉源，隨著年齡增長，我們對於這個從不休息的器官，要有哪些認知呢？

有的人出生時就患有先天性心臟病，其中一些心房中膈、心室中膈缺損的患者，小時候缺損部位會逐漸閉合。心臟瓣膜脫垂要視脫垂程度，我們比較不樂見患者為自己貼上標籤，認為心臟瓣膜脫垂，就不能運動、處處擔心，反而會增加自我的心理壓力。其實心臟瓣膜的結構就好比人會有高矮之分，瓣膜長短位置也會不太一樣。如果患者有疑慮及被告知有問題，視情況每隔三、五年或縮短時間，利用超音波檢查一下結構是否有變化。壓力、緊張或恐慌，會讓心跳加快，我們要學會放鬆及適度休息，另外茶、咖啡也會讓心跳加快，適度飲用即可。有的人會因為飲食、熬夜及抽煙，開始讓心臟受到不好的影響，30多歲急性心肌梗塞的患者於是發生。50歲以上的民眾會因為發生了不同的老化病症，開始注意危險因子與生活習慣的控制，對於心血管疾病的控制是有利的。女性則要在更年期後多留意心血管疾病。有些民眾在65歲左右自職場退休，感覺身體病痛變多，除了是老化之外，還有就是因為生活作息改變，因為不再工作而作息混亂或者飲食失衡。民眾要有一個觀念，身體就如同機器，時間到了就是要保養及定期檢查，所以不要排斥健檢，預防勝於治療，創造良好的未來。