ＷeＧenius第44刊‧2019年‧

 台大醫院．王怡智醫師【醫師介紹】

劉亦棻／薛淳元　專訪

Q.為什麼您會想成為醫師呢？怎麼會對心臟內科有興趣？

坦白說，從小到大只要成績達到標準，出身南部的孩子大多都會選擇唸醫學系，因為家長和師長都是如此期待，也許我們本身當時不一定會有特別的感覺。選擇內科是因為本身對於醫學知識以及治療患者的疾病有興趣。對於收入、生活品質的想法，確實會影響醫學生畢業時選擇的專科，但是我認為興趣才是支持我們工作的動力，畢竟醫師半途轉業的機率不高，一定要選擇終其一生都想要從事的專業。

心臟內科吸引人之處，是因為我們有許多動態的工具，可以了解患者的心臟。我們人體的器官之中，心臟時時刻刻都在律動，心電圖、運動心電圖、24小時心電圖，都會顯示出心臟不同的功能運作，超音波又是另一種的心臟影像呈現，心導管及其輔助工具更可以看到血管的內在樣貌，測量心臟血流動力，而且當場就可以治療疾病，病人不適經常很快就可以得到改善。

Q想請您談談心臟再同步化治療。

心臟再同步化治療主要在處理心臟衰竭。心臟衰竭有許多的成因，年輕患者通常是擴張性的心臟衰竭，年長者通常是缺氧性的心臟衰竭。流感病毒引起的嚴重發炎反應或免疫反應，可以讓20多歲的年輕人得到擴張性的心臟衰竭，心臟功能急遽下降，甚至是年齡很小的幼童也會因腸病毒感染發生心臟衰竭。輕度的心臟衰竭可以用藥物控制，若是心臟衰竭達到中重度，心臟的收縮能力顯著下降，同時心電圖可以觀察到電氣傳導明顯的延長現象，我們可以採取心臟再同步化治療，以機械性的刺激來治療心臟病。

心臟再同步化治療，發展約有20年。當心臟衰竭時，我們會發現到心臟的電氣傳導的延長現象，也就是電氣傳導時間拉長，電氣延長的結果會造成心室中膈與心室側壁的收縮時間點，差距變大。我們可以想像，一顆心臟無法在同一個時間點收縮全部的肌肉，它作的功一定會變差。此現象最先是在心臟衰竭末期患者身上發現，治療的方法是在心臟的側壁置入電極，提前誘發它收縮，讓側壁與中膈的肌肉收縮時間接近，恢復到正常的一致狀態，患者的心臟功能於是獲得改善。再同步化治療的器械，類似心臟節律器，二條電極包埋在皮下，經由血管到達心臟，比心臟節律器多出的第三條電極置於心室側壁。由於患者的每一次心跳都要靠電流刺激，所以大約每5年就要置換電池，患者仍然需要服藥。

Q進行心導管手術的目的，是檢查還是治療呢？

心導管手術主要的對象是冠狀動脈心臟病或稱為狹心症的患者，心臟衰竭的患者只占了極少數。心導管手術的目的，其一是確診患者的冠狀動脈是否狹窄？狹窄程度是否嚴重？若有嚴重狹窄，我們現場會向患者及家屬說明，也可以在術前播放血管狹窄的片子讓他們觀看，經由說明，大多數的病人都會希望現場立即治療。

Q心導管手術是如何進行？手術做完後，需要注意什麼事項？

傳統的心導管手術是從鼠蹊部股動脈打一支針，利用血管鞘，把導管置入血管。目前大約90％以上的患者，是從手部橈動脈進行心導管手術檢查。心導管是一支很長的管子，管子會順著血管到達心臟主動脈出口的地方，從這裡可以找到冠狀動脈的開口。

我們的心臟有三條冠狀動脈，左邊冠狀動脈左主幹會分出前降支與左迴旋支兩條，右邊冠狀動脈大多是獨立一條。所以三條冠狀動脈只會有兩個開口，因此我們會有兩種不同形狀的心導管，可以勾住兩個冠狀動脈的開口，然後注射顯影劑進行血管攝影，就可以看到冠狀動脈是否狹窄和狹窄的狀況。患者只有局部麻醉打針的地方，醫師可以和他們交談，患者可隨時表達自己的感覺。

心導管的檢查大約30分鐘可以完成，患者通常會在前一天住院，進行前置作業，例如腎功能、凝血功能及血紅素的抽血檢查。由於顯影劑都會傷害腎臟，若心臟病患者本身的腎功能有些問題，我們會讓患者服用一些前置藥物，減少對腎功能的各種傷害，同時術中會盡量減少顯影劑的用量。患者若只是檢查，他們可以選擇當天下午或傍晚就出院，若有接受手術治療則是隔天出院。心導管的傷口只是一個大一點的針孔，會以紗布繃帶稍微壓迫，不再出血就好。

人體冠狀動脈的功能是提供心臟血液，然而除了觀察血液的量能否進入心臟，還要看血液的質是否好，若患者血紅素不足，注入心臟的血液即便血量足夠，但氧氣仍是不足的，因為氧氣是要由血紅素攜帶。所以血紅素過低、貧血的患者，極可能冠狀動脈沒有狹窄，卻出現心絞痛。因此有些時候，必需依照患者的動脈狹窄程度及貧血程度，綜合判斷如何治療。若動脈狹窄程度只有50％，血紅素極低，我們應先從提高血紅素著手治療，再觀察是否要做心導管治療。

Q通常冠狀動脈的治療會置入幾支支架？傳統式支架和塗藥式支架相比，有何優缺點？

心導管手術需要置入的支架數目，與患者的血管病變程度有關，如果一條冠狀動脈有病變，需要放1支支架；若三條血管都病變，至少要放3支；若同一條血管前後端都有病變，同時就會用到2支支架。但心臟若是曾發生心肌梗塞以致壞死纖維化，一般說來都是不可逆的，像是在心臟左前降支區域的心肌若已壞死纖維化，我們就不見得施行左前降支血管的治療。

早年我們使用傳統式支架，在置入支架之前，會用氣球擴張血管，確保支架能夠撐開。然而氣球擴張血管時，必然會造成血管內壁受損，甚至是裂傷，受傷部位會產生發炎並凝血，那麼在支架與受傷內壁，就會有平滑肌增生，或是纖維組織增生。增生的目的是要讓傷口癒合，卻讓置入支架的血管又變得狹窄了，一般20％～30％的患者，術後半年又因為血管堵住要再來重新動手術。尤其是血管阻塞複雜、糖尿病或腎臟病患者，可能高達50％的患者半年內又要回來再手術。於是才有了塗藥式支架的發明，它就是在傳統式支架上面，塗上藥物，藥物能夠抑制發炎的細胞及組織過度增生，能夠讓患者血管堵塞再復發的機會，下降到3％左右，減輕患者很多負擔。

民眾經常會考慮到底要採用自費的塗藥式支架，還是健保給付的傳統式支架。自2003年塗藥式支架問世至今，已經有累積的實證數據證實，它比傳統式支架對於幾乎所有類型的冠狀動脈病灶，都有較好的長期預後結果。目前塗藥式支架一支大約六萬元左右。支架置入的目的是讓血管再疏通，有些患者則需要心臟外科的血管繞道手術進行血管重建。像是患者冠狀動脈阻塞嚴重，傳統支架無法有效的治療，病人又沒有能力負擔數十萬元的塗藥式支架費用，那麼患者可以考慮健保提供的血管繞道手術。雖然心臟外科手術術後需要較長的復原時間，患者手術後的初期生活會有一些不方便，不過就長遠的觀點來說，外科手術比勉強置入數支傳統式支架來的好很多，因為患者8～10年內，心血管都能維持得很好。心臟衰竭合併嚴重的血管狹窄，經由支架置入或外科手術，都能有很好的恢復，甚至不再有心臟衰竭的現象。

Q為什麼有的患者會在心導管手術後，感覺身體的不適並沒有改善呢？

心導管手術是一種侵入性的方式，我們的患者多半都是已經感覺到身體的不適，才會來接受此一檢驗並治療。經由心導管手術置放支架之後，患者症狀一般都會有明顯的改善。基於心臟不好會有生命危險的想法，一旦胸悶及喘，民眾都會先來心臟內科就醫。不過，患者的胸悶及喘，可能還有其他的原因存在，現代人經常會有相似症狀的原因像是胃食道逆流，那就要去腸胃科進一步就診檢查。其實胸腔的問題，肝膽甚至胰臟的問題，都可能會在上胸腔部位讓患者感覺到不舒適，我們在排除掉心臟的問題，仔細詢問過病史之後，就會再轉介他們去其他專科。

Q哪些人是心臟病的好發族群？

心肌梗塞的風險因子第一就是年齡，男性是45歲以後，女性是55歲或停經以後，再來就是大家熟悉的三高，高血壓、高血糖及高血脂，最後就是抽煙。心臟內科的患者，通常都是在發生不舒服後來就醫。也有患者是在看了網路資訊，感覺與自己的症狀相似而就醫。

至於心臟病的家族史，患者會想到阿公在80歲時得到心臟病，那他有心臟病的家族史嗎？以冠狀動脈心臟病的家族史為例，家族中若有男性在55歲以前罹病，女性在65歲以前罹病，我們才會懷疑有早發的冠狀動脈心臟病家族史。

體重是一個綜合因子，因為肥胖的人，通常會有三高。體重過重不是冠狀動脈心臟病的引發因子，主要是三高的機會較正常體型的人要多。三高的控制，還是為了避免其他的慢性疾病。

Q許多人都知道吸菸會導致肺癌，但為何抽菸對心血管疾病也會有一定程度的影響？

抽煙是我們心臟科醫師最不希望民眾有的習慣。「三高」可以用藥物控制，抽煙的習慣就要靠民眾自己改掉。抽煙為什麼可怕？以我們急性心肌梗塞的病人來說，30、40歲的患者，都有一個共同的特色，他們香煙都抽得很嚴重。實證研究數據已經指出，抽煙者得到心血管疾病的機率，是不抽煙者的1.5～2倍，每天香煙抽的量很大得病風險更高。香煙裡面的物質，會加快人們動脈硬化的速度，若是本身又有三高，那麼心血管會惡化的更快。

再來就是，香煙裡面的物質，會讓血管內皮細胞的功能異常。血管的內皮細胞非常重要，它能夠分泌一些溶解血栓的物質，香煙會讓這個功能下降，血栓產生容易，心肌梗塞就容易發生。此外，香煙裡的物質也容易造成血管發炎，發炎時會有許多血球聚集，造成聚集處的血管斑塊破裂，也會引發心肌梗塞。還有就是血管本身有收縮及放鬆的功能，抽煙會讓血管放鬆的功能下降，當人體有比較激烈的活動時，心臟血管要能放鬆，那麼心臟的血流量才會變多，我們才有足夠的氧氣。抽煙會讓心臟血管放鬆的功能下降，運動時人們就容易喘，同時會胸痛。至於電子煙，目前沒有長遠的研究結果，所以對心血管疾病的影響尚無定論。吸菸真是有百害而無一利，這也是為什麼門診時我們總是不厭其煩要求患者不要再抽煙。

Q什麼是運動氣促？這樣的患者是否不適合運動？

這是一個醫學專有名詞，現代人幾乎運動時都會喘，此時大家都會聯想心臟有問題。其實運動會喘，要考慮許多層面，例如骨頭、肌肉的強度，體型；還有肥胖的人因為心臟需要作較大的功，所以他容易喘；貧血、少運動的人，肺功能不好的人，都易喘。這些人來到心臟科檢查，經常未必查得到心臟疾病，也可能是其他器官系統的問題，甚至可能單純只是缺少運動。

Q感覺心悸要去心臟內科就醫嗎？

現代人因為生活及工作的壓力而緊張，加上熬夜或飲食失衡，還有刺激性的食物，這些都可能會造成心悸。其實某些人感覺心悸，並不是心臟的問題，而是因為胃食道逆流，它的症狀和心悸很像。多數人的心悸是起因於心律不整，心跳過快、過慢或不規則，也有人會因此感覺疲倦、虛弱，還有的患者會昏倒。有人則是會有水腫，有人會食慾不佳。食慾為什麼會變差呢？因為腸胃道也要血液供應，心臟不好也會讓腸胃道血液循環不好，同時血液回流也變差，腸壁血管會有腫脹的現象，腫脹會讓吸收變差。有些人的心臟瓣膜脫垂並未達到醫學上的二尖瓣脫垂標準，但當壓力大、喝咖啡或抽煙時，也會引發胸口痛或者心悸等症狀。

Q阿斯匹靈、銀杏，真的對心臟血管有益處嗎？咖啡到底能否飲用呢？

如果沒有經由醫師確診患有心臟血管疾病，服用阿斯匹靈反而會對身體有不好的影響。銀杏會讓血液的黏稠度稍微改善，不過，醫學上還沒有足夠的證實佐證，因此，只能以保養食品來論。咖啡會引起心悸或誘發心律不整，如果喝了咖啡，會感覺不舒服，那當然就不要勉強去喝。

Q有的人一直感覺心臟，胸口會悶、會痛很不舒服，卻找不到病因，該怎麼辦呢？

現代人的生活壓力大，特別是民眾接受的資訊太多，讓大家容易焦慮，對於疾病有時就會有過度的反應。站在醫師的立場，必要時才會開一些安慰劑治療，患者心裡會感覺舒服很多，回家就不會再擔心。還有的患者很焦慮，來看門診卻又不想服藥，我們就要多開導患者，讓他們不要煩惱。患者形形色色，所以看病是一門藝術，醫師也在不斷學習中。

焦慮也會引起血管收縮，所以有些患者，檢查血管雖然沒有阻塞，不過他們就是會胸悶、胸痛，做心臟缺氧的測試，他們也真的會有缺氧的反應，此時，我們可試著開立放鬆的藥物給患者。假如患者的疾病是源自精神上面並且超過我們心臟內科醫師的能力，我們會委婉的告訴患者或家屬，可以參考身心科醫師的專業見解，或許心情的因素讓患者感到壓力，心臟就有些不舒適。

Q身為心臟科醫師，您會認為怎麼樣的方式能夠遠離心臟疾病？

心臟疾病，不可抗拒的因子，一個是年齡因素，人無法抗拒老化。另一個則是家族史，家中有心血管疾病的患者，當然是人們無法改變的，但是當「三高」發生時，我們是可以控制的。另一因素，抽煙，個人可以避免。飲食及運動，是我們長期看診以來，最希望民眾從日常生活中改善的，節制飲食及運動習慣真的很重要。

所有的飲食，最難節制的就是高血糖。至於血脂及膽固醇，很多病人及家屬都很擔心，心導管手術做完之後的飲食控制，其實只要按時用藥，血脂及膽固醇都能有效控制，但是血糖就是一定要患者克制飲食，甜食及澱粉類一定要忌口少吃。在台灣，我們的水果都太甜了！民眾要適當攝取。如果真的口腹之慾難以克服，那就需要多運動消耗多餘的熱量。

血糖與飲食及遺傳較有關係。血壓與年紀關係較大，因為隨著年齡增長，血管容易變硬。女性在停經之前，血壓通常都會偏低，也較同年齡男性低許多，但是更年期過後，女性的血壓增長幅度變大，到了60歲會與同年紀男性一樣，因此對於心血管疾病要多加留意，不要輕忽。