台大／義大醫院許寬立醫師 心臟內科
ＷeＧenius第8刊‧2003年‧
台大醫院‧義大醫院許寬立醫師
【醫師介紹】 【台大醫院門診】
劉亦棻 專訪
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1.我們國人常罹患哪種心臟病？
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2.心律不整、心室顫動、猝死及風濕性心臟病
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3.這些心臟病的發生與人們的職業、年齡或性別有關連嗎？
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4.醫生有可能經由求診者的外貌，就可以判斷出他的病症嗎？
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5.我們要如何預防這些心臟病？
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6.為什麼糖尿病也會引起心臟病呢？
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7.膽固醇就是指血脂肪嗎？
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8.我們可以透過一般的身體檢查發現心臟病或是糖尿病、膽固醇過高這些危險因素嗎？
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9.腎臟和排泄有關，為什麼也會牽扯到心臟病呢？
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10.健康檢查時發現相關跡象時需要進一步至心臟專科看診，而若當發現心臟不舒服至醫院求診時，通常會進行哪些醫學診斷？
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11.有哪些心臟疾病需要服藥呢？
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12.什麼是介入性心臟病療法？心包膜穿刺術？
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13.猝死是許多家庭最不願發生的遺憾，我們有什麼辦法可以防止不幸的發生嗎？
國人常罹患的心臟疾病主要是高血壓心臟病。高血壓是血管出問題，但心臟其實也是血管的一部分，算是一個特化的血管，它的肌肉肥厚，構造上具有許多腔室，我們常把心臟和血管統稱為心血管，就是因為心臟在演化的過程上可算是血管系統的一部分。高血壓是一種全身性的疾病，它最常侵犯的，或是說最明顯侵犯的就是心臟，因此稱此類心臟病為高血壓心臟病。
從民國50多年到現在，我們做了很多社區的調查研究，發現50歲以上約有15～20％的人有高血壓，70歲以上則將近有一半的人患有高血壓，所以高血壓的罹患率是隨著年齡增長而上升的。
我們國人最常罹患的是高血壓心臟病，排行第二得是由冠狀動脈出毛病所引起的心絞痛、心肌缺氧等病症。冠狀動脈的功能是提供心臟氧氣，因為雖然心臟中充滿血液，但心臟的肌肉需要血液補充氧氣時，就需要冠狀動脈來提供。冠狀動脈就好比自來水系統的管線般，能夠提供心臟各個部位所需的氧氣。冠狀動脈狹窄後會造成阻塞，其實人從差不多18、19歲後，動脈就慢慢在硬化，但進行得很緩慢，而且雖然冠狀動脈的管壁會硬化，管腔也不見得會阻塞。一直到5、60歲，若管腔阻塞到只有原來的四分之一，也就是阻塞程度大於百分之七十五的時候，血流才開始會減少，才開始會有心肌缺氧的現象。病患覺得胸悶，稱之為心絞痛，此時在冠狀動脈下游的心臟肌肉缺氧而工作不力，但肌肉還是活著的。但等到完全阻塞的時候，這些肌肉就死掉了，稱之為心肌梗塞。
死掉的心肌是無法恢復的，如果堵塞發生在越上游的地方，就會有越大片的心臟肌肉死掉。當有太多的肌肉壞死時，心臟無法正常收縮，打出來的血液便會不夠，使得血液積存在心臟中，在肺部中的血液因而無法流回心臟，造成水腫，就好像肺浸在水中一樣，氧氣無法正常交換，病人很快就會死亡。在很多年前梁實秋先生就是因為心肌梗塞而過世，當時雖然他在病床上表現出喘不過氣需要氧氣的樣子，醫生也給予很充足的氧氣，但因為病人已經肺水腫，無法正常氣體交換，所以最後還是去世了。
另外由於心臟打不出足夠的血液，血液也無法維持，沒有足夠的動力把身體的廢物經由腎臟帶走，腎臟功能也會很快就壞掉。心臟的跳動是心臟的總司令「竇房結」產生電位來促使肌肉收縮。心肌梗塞時因為心臟的肌肉部分壞死，電位沒有沿著一定的程度走，有時會產生嚴重的心律不整。心臟要有一定的電位傳導其肌肉才會有次序的收縮，也才能把血液往外送。因此心肌梗塞時很怕會造成心室顫動，因為若心室無法有效的將血液往外送，人馬上就會死掉。
像猝死的案例大多都是因為心肌梗塞引起心室纖維顫動。若發生心室纖維顫動，心臟無法有效收縮，所以連脈搏都摸不到，但若接到心電圖上可看到顫動的曲線，此時就需要用電擊治療，電擊就好像當頭喝棒，使得不正常的電位消失，看能不能由竇房結恢復正常的命令。這就有如在班上大家吵成一團，老師說什麼都沒有用，突然外面打了一聲雷，大家都嚇了一跳呆住了，班上才恢復秩序，老師也才開始上課。在用電擊急救後，我們知道此症狀多是因為冠狀動脈發生問題，所以必須進一步做心導管檢查及治療。
在2、30年前我剛擔任心臟專科醫師時，很常見到風濕性心臟病，現在則比較少見。它是因為受到某些細菌感染後，身體為了抵抗而產生抗體來殺死細菌，但這種細菌的構造跟心臟瓣膜細胞很像，所以當抗體殺死細菌的同時，也破壞了心臟的瓣膜，因此造成風濕性心臟病。瓣膜受損一般來說會自己修補好，但反覆的感染還是會造成瓣膜嚴重受損。現今因生活水準提高、公共衛生改善很多，所以此種風濕性心臟病就大為減少。
在年齡方面，年紀大的人確實是較容易發生心臟病，因為人就像是一台機器，用久了自然功能會變差，不過並不是說年輕人就不會有心臟病。而高血壓的造成與人身體的退化有關，年齡越高越容易罹患，冠狀動脈心臟病也是如此。風濕性心臟病就不一定了，它的好發年齡常常是學齡孩童，因為在擁擠的環境中比較容易互相傳染。
而性別方面，男女因為分泌性荷爾蒙的不同，動情激素有保護心血管的功用，所以女性在停經前罹患高血壓和冠狀動脈心臟病的機會比男性低很多。但一旦停經後，婦女罹患的機率就會和男性差不多。
職業的差別主要顯現在冠狀動脈的疾病上，如果整天坐在辦公桌前勞心卻不勞力，不常運動與鍛鍊，就比較容易得病。或是因為個性、壓力的因素，都會影響到患病的機率。
當然，高血壓和冠狀動脈心臟病的造成都無法和體質撇清關係。現在的基因研究非常發達，我們也試著找尋它們是否和基因有關：發現她們不光是一種基因就能造成，牽扯到許多的基因。所以它們和遺傳是有關係的，但並不是那麼必然。不像肥厚性心肌症，目前已證實部分病例是由某些特定基因所引起，因此和遺傳非常有關係。
的確有些心臟病會有明顯的外部特徵，例如有一種心臟病叫Marfan syndrome，馬凡症候群，患者的特徵是長得又高又瘦，甚至跟傳聞中的劉備一樣手長過膝，長得瘦高的林肯就是馬凡症候群的病患。馬凡症候群是一種結締組織的問題，骨骼結構先天就比較異常，血管壁的構造也比較脆弱。而像連接左心室的主動脈，它必須承受心臟收縮時將血擠壓出的巨大壓力，正常人的收縮壓約為130毫米－汞柱（mmhg），即代表心臟收縮時血液衝擊管壁的壓力，這力量可以把血液噴得一公尺高，可見力量有多大。馬凡症候群的患者主動脈受到如此巨大的壓力會漸漸擴大，擴大到一定程度管壁會裂開，造成主動脈剝離。
另外高瘦型的女性，患有二尖瓣脫垂的機會也較大，主要的原因是胸腔的前後距較小，心臟被壓的比較扁，瓣膜在開關時空間較小容易被擠壓到，會造成胸悶或心悸，不過輕微的瓣膜脫垂並沒有什麼大愛。比較有趣的事，通常此種人的交感神經張力較高，因此較容易焦慮、流汗，比較神經質。
風濕性心臟病可以透過改善環境衛生來預防。不過像高血壓的發生和體質有關，我們體內的基因自出生就已固定，所以有些人就註定會走向高血壓一途，可是我們可以透過正常的生活作息、規律運動、吃得清淡一點、不抽菸喝酒、體重不要過重…等方法來延緩高血壓發生的年齡，或是控制高血壓的病情。
另外冠狀動脈心臟病和人體退化有關，若照正常的退化速度，大概要到6、70歲時才會有明顯的阻塞。但現在才3、40歲就發生心絞痛、心肌梗塞的病人也不少，主要是有幾個危險的因素存在：抽菸、膽固醇過高、糖尿病、高血壓、體質和家族遺傳。其中膽固醇過高、糖尿病、高血壓都是可以經由生活中的良好習慣或使用藥物來控制或改善，抽菸與否也是我們自己可以控制的。
這主要可分成兩方面，一方面是因為細胞中血糖過高的話，為維持細胞內一定的滲透壓，細胞會吸收水分而腫脹，導致功能變差，使得心臟肌肉受到影響。另一方面是透過冠狀動脈的病變，因為糖尿病是使冠狀動脈硬化的一個危險因素，會使冠狀動脈提早硬化阻塞，造成心肌受損。
血脂肪可分為兩種：一是膽固醇，一是中性脂肪，或稱為三酸甘油脂，膽固醇對動脈硬化有直接的影響，三酸甘油脂的影響較小。膽固醇可經由我們的肝臟製造和排除，也可以由食物中獲取，食物中主要以蛋類、乳酪、蝦、蟹…等含量較高。
8.我們可以透過一般的身體檢查發現心臟病或是糖尿病、膽固醇過高這些危險因素嗎？
糖尿病和膽固醇過高都可以透過抽血檢驗來發現，心肌肥厚也可以經由心電圖檢查出來。發現這些問題後，必須再做更進一步的檢查，因為畢竟健康檢查只能算是很廣泛粗淺的篩檢。我常常碰到病人明明已經確定患有某種心臟病，而且已經在做深入的檢查時，還詢問我是否該去做一次身體檢查。其實這是錯誤的觀念，身體檢查是在平常就應該定期做的，而且它只是種廣泛的檢查，並無法真正替你解決問題。所以在健康檢查時發現有高血壓、血糖或是膽固醇過高的現象，就應該到內科看診，做進一步的了解。而像有高血壓、糖尿病、腎臟病…等慢性病的患者，也應定期到心臟科做檢查，因為這些疾病將來都可能會引起心臟病。
其實腎臟病和高血壓是互為因果的。高血壓久了腎會壞掉；腎有發炎的人久了也會造成高血壓，所以和心臟息息相關。腎臟發炎時，進入腎小球（絲球體）的血液流量會變少。而當絲球體中的監測器偵測到血流量減少，會分泌腎素，使得血管收縮，鹽分不易排出，身體中的水分增高，血壓也跟著升高，代表腎功能的酸酐上升時，表示腎的受損已有一定的程度，已到不可逆的階段，但我們可以藉由減低鹽分攝取還延緩發生的時間。
10.健康檢查時發現相關跡象時需要進一步至心臟專科看診，而若當發現心臟不舒服至醫院求診時，通常會進行哪些醫學診斷？
當病人來看診時，首先也是最重要的步驟是問診。病人描述的症狀是其主觀上的不舒服，我們醫師要客觀的判斷這些不舒服和某些病理是否有關。因為許多不舒服是受到心理和情緒的影響，醫師必須透過詳細的問診，包括了解病人的病史，來判斷這些不舒服是否為器官上的問題所造成。
問診完畢後會進行理學的檢查，用聽診器或敲敲打打來替病人做一些基本的檢查，透過聽診和觸診可以幫助醫師了解病徵，進而做出更正確的判斷。理學檢查完畢後，才會根據情況再進一步規劃做抽血、心電圖、超音波…等器械檢查。像懷疑二尖瓣脫垂用超音波一照片能清楚了解，但是若感到心悸、心律不整，照超音波反倒看不出什麼，這時就要做心電圖檢查，要得到更完整的資訊有時會做24小時的心電圖。
不過有些人的病徵剛好無法在求診或檢查時顯現，這時我會告訴病人在下次病徵出現時，如突然感到心悸時，可以馬上到住家附近的診所做心電圖。如果仍然不行時，我也會教病人如何量脈搏，觀察自己的脈搏跳動情形，在回診時和醫師討論。
根據我本身看診的經驗發現，有許多人不舒服多半是心理因素。像在24小時心電圖檢查時，我們會發給檢查者一本小本子，讓他自己記錄感到不舒服的時刻，以及當時的一些情形。結果發現有時在心電圖異常時，病人反倒沒有什麼感覺；病人記錄自己難過的時刻，心電圖卻是正常的。
像糖尿病、高血壓一定要定期服藥來控制，血脂肪高則是不一定要一直服藥，不過仍得定期做抽血檢驗。
介入性（intervention）表示用一些非外科的手法（外科手法就是要動刀）矯正身體的異常。比如說透過心導管的技術，將血管狹窄的部分用氣球來擴張，然後放入支架，這種療法就屬於介入性療法。
心包膜是心臟外圍兩層密閉的膜，兩層中間的水分只有十幾西西，所以它內外兩層好像黏再一起。心包膜的功用是保護心臟不要直接跟外面接觸。可是當患有發炎、肺結核或癌症時，可能侵犯心包膜，使其產生液體或流血，這些液體積存在密閉的兩層膜間，會增大其壓力，使得心臟無法正常舒張，從肺部流回的血量減少，心臟能打出去的血也就減少，血壓會降低，造成類似心臟衰竭的現象。這時我們就必須以穿刺的方法將心包膜間的液體排掉。不過要在心包膜刺洞是有難度的，危險性高，所以通常要非常小心。
13.猝死是許多家庭最不願發生的遺憾，我們有什麼辦法可以防止不幸的發生嗎？
目前我們已知冠狀動脈心臟病會造成這種突然死亡的情形。因為冠狀動脈心臟病引起的心肌梗塞一發作就容易猝死，所以預防此種猝死的方法和預防冠狀動脈心臟病是一樣的。
另外肥厚性心肌症也會造成猝死，很多運動時的猝死都是因為此因。患者在心室出口到主動脈肌肉很厚，若平常就有些阻塞，在心臟收縮時更容易阻塞，此種人特別容易在激烈運動中突然死亡，因此要避免激烈的運動。肥厚性心肌症用心電圖可觀察到一些異狀，若再用超音波檢查便可確實，所以平常檢查很重要。
還有一種叫Brugada syndrome，它也是容易在運動時發生。像前幾年有一位在籃球場上暈倒的學生，在經過電擊急救恢復正常心跳之後，心電圖有類似Brugada syndrome的現象。Brugada是一位泰國的醫生，因為過去泰勞有發生過在睡眠中死亡的情形，他觀察發現心電圖有某些徵兆的人，容易發生不整脈的情形。雖然Brugada syndrome可以從心電圖中發現某些特別的徵兆，但不一定剛好在做心電圖的時候會出現，所以我們可以做一些stress tset誘發它的發生。例如心肌缺氧，在平常休息時也不容易由心電圖中得知，因為在休息時心臟消耗的氧氣量並不會很多，所以即使有阻塞也不一定會感到胸悶，可是若運動量增加，心臟消耗的氧氣量也增多，這時血液供應減少的情形就容易顯現出來，便會感到胸悶，心電圖就會有缺氧的情形跑出去。
所以這類病人除了做一般的心電圖外，我們還會給他做運動心電圖，讓病人在我們的控制之下從事一些運動，把一些不正常誘發出來。類似對於懷疑有Brugada症候群的人，我們也可以在控制的範圍之下打一些藥，誘發不整脈的發生，當然發生不整脈會有危險，所以一些抗不整脈的藥物，甚至電擊器都必須準備好。因為這樣有一定的危險性，所以除非是有強烈的懷疑，我們很積極的想要了解，才會去做。
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