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台北榮民總醫院陳天雄副院長 骨科

eenius25刊‧2008年‧

台北榮民總醫院‧陳天雄醫師【醫師介紹】

劉亦棻專訪

1.腳踝如果受傷為什麼就會常常再犯?

骨科其實蠻實用的,幾乎差不人都會遇到相關的問題,這也是為什麼我選骨科的原因。

門診常有病人問我腳踝傷了這麼久為什麼都不會好。關節周遭都有韌帶,它能防止人在運動時將關節錯開。其實腳踝傷了這麼久都不會好,這與受傷程度有關,輕微扭傷基本上是沒關係的,只有少數病人會扭到韌帶斷裂。腳踝關節外側前後有三條韌帶,如果一條斷掉,用石膏固定,四個禮拜就會長回來。

那些受傷容易再犯或是不易好,通常是犯了一些錯誤。我們受傷處需要休息,像腸開刀也需要禁食讓腸休息,可是腳受傷的病人卻不休息、繼續走動,所以不會好。會再犯也是因為傷勢沒有完全好,一劇烈運動,就又把傷處拉回到剛受傷的狀態。骨傷的特色是沒有一種藥能夠吃了立刻消腫消痛,你得用時間慢慢養好傷勢。我們常常得對病人做這樣的解釋,如果醫師不講清楚,病人只會覺得醫師治不好。所以預防再犯,也需要病人的配合,不只是吃藥拿藥就沒事了,這需要雙方互相遵守。所以第一次受傷時就得徹底的休養,把傷完全治好。

2.為什麼骨頭會壞死?

骨頭會壞死跟血管有關。台灣最常見的壞死原因不是受傷,而是服用「美國仙丹」類固醇和酗酒。西醫有些沒辦法治癒的病,非得用類固醇控制,尤其是免疫的病,像風濕或紅斑性狼瘡。長期服用類固醇會導致脂肪代謝異常,引發骨頭病變。

那為什麼有些人喝酒會導致骨頭壞死,有些人就不會?這可能就得回溯到基因上,目前榮總骨科已發現,缺血性骨頭壞死其實跟基因有關。如果有這些基因存在,加上前面提到的因素,就會引發缺血性壞死。在人體有些間質細胞原本不該變成脂肪細胞的,因為上述因素刺激它形成脂肪細胞,容易阻塞血管。股骨頭的血管為末端血管,血管是從下往上供應血液,越往上長越細,脂肪一旦堵住血管,就會造成股骨頭的壞死,而至股骨頭整個崩塌。

其實很多不明的中藥丸藥粉裡都有類固醇,但是很多老人家不明就裡,吃了覺得有效,加上中國人總覺得西藥不是傷腎就是傷肝,寧可服用不明的中藥也不到正規醫院就診,所以導致台灣因缺血性壞死而換人工關節的人比退化性關節炎的人還多。當然這也有可能是因為體質,也許歐美的人沒有這個基因,所以他們患缺血性壞死的人比亞洲人少,韓國和日本人患缺血性壞死亦不少。

外傷也會造成缺血性壞死,但原因不太一樣。如果股骨頭斷掉,接回去雖然長好,但末端的小血管可能已經傷到了,所以就會有傷好了可是卻發生缺血性壞死的問題。通常病人都是因為痛,回來照X光才發現。另外,紅血球裡血紅素結構異常,比方說地中海型貧血或鐮刀型貧血,也會造成小血管堵塞,這種股骨頭缺血性壞死其實是血液疾病的結果。

3.骨頭壞死常發生在哪些部位?該如何治療?

因為脂肪阻塞導致骨壞死的問題多半出現在股骨頭;由外傷引起的骨壞死除了發生在股骨頭外,像腕骨的舟狀骨斷掉以後,前半段容易壞死;腳踝的距骨也會因外傷壞死。外傷引起的骨壞死是無法預測的,而基因部份,如果沒有那個基因,就算有外在因素,也不一定會骨壞死。未來希望做到由基因篩檢來預防骨壞死。

一旦股骨頭血管堵住了就要看是早期還是晚期了。早期可以做減壓手術或服用讓骨頭不要吸收這麼快的藥;晚期就要人工關節置換,因為這時候骨頭已殘缺不全,病人會非常疼痛,無法走路。

4.關節退化和骨頭壞死是一樣的嗎?

風濕的病人,他的免疫系統不認識自己的組織,所以滑液膜會不斷去破壞關節面,為了要減輕症狀,病人要吃類固醇的藥。如果沒有透過藥物壓下來,免疫系統會不斷地去破壞軟骨,最後造成軟骨表面凹凸不平,隨著時間破壞的關節面,在不斷的使用下也會慢慢變成退化性關節炎。

股骨頭缺血性壞死,因股骨頭變形造成關節不平,也會磨損關節面,變成退化性關節炎。

一般的退化性關節炎是因為在一生中,關節經歷無數次大大小小外傷,這些外傷加成起來,而造成的關節軟骨退化,慢慢軟骨就會修補不好或脫落。一些骨折因治療結果不佳,肢體受力的軸線就會偏掉,容易造成一部分關節軟骨因過度承擔重力而磨損,漸漸走向退化性關節炎,我們通常會給它另一個名稱,叫外傷性關節炎,不過這只是說明原因,致病原理還是一樣的。

運動員也很容易因此受傷。所以我很支持給運動員豐厚的獎金,因為他們受的許多訓練是我們看不到的。一個舉重選手可能在四十歲的時候腰椎、膝蓋就跟八十歲的人一樣了,他們的犧牲很大。

我們也一直強調不要過胖,因為這樣會給膝蓋帶來太大的負擔,雖然過瘦也會造成骨質流失,不過總體來說胖對身體比較不好,容易造成心血管疾病和糖尿病,另外過胖開刀也比較容易感染,因為脂肪組織的循環不好。

5.關節退化或壞死一定要置換人工關節嗎?術後會有什麼影響嗎?

凡是造成關節面損壞的情況,都需要以人工關節置換來治療,其實人工關節置換就像牙科裝牙套一樣,給它一個嶄新的面來使用‧人工關節置入人體以後,以現在的技術,骨頭會慢慢長上去,不過早期人工關節需要以骨泥固定。現在的人工關節在生物力學的設計下都蠻好的,大多可以用十五、二十年以上。此外,換人工關節的多是老年人,一個七十歲的人,換上可以用20年的人工關節,到90歲的時候不會有太多的活動力了,出門大多是子女開車載,所以沒什麼好擔心的。況且現在的人工關節甚至可以用20年以上。

以前的人工關節表面處理可能沒有這麼好,所以才需要擔心生長不好而鬆脫的問題。現在的人工關節材料、表面的設計很講究,材質有的用很輕的鈦金屬合金,甚至用陶瓷承載面,可以用到四十年以上。

當然,病人可能還擔心醫生手術會有併發症,其實各行各業都有風險,程度的問題而已,有經驗、程度好、夠專精的醫師當然就比較不會有問題,不過如果一位醫師一年做不到幾個關節手術,病人就需要擔心。我在關節置換方面經驗較多,因為每個病人體質都不同,所以有時還是要注意一些小併發症發生。

一般來說,換人工關節在三個月內可以正常行走,但視手術部位而定。如果你是膝蓋人工關節置換,因為膝蓋一般是用骨泥去粘黏,所以可以在三、五天內下床走動,只需要一段適應的時間,即可行走如常。髖關節需要骨頭長入包住,否則會鬆掉,所以要等三個月才能載重活動。

6.您為什麼會選擇從事骨癌的治療呢?

骨癌治療在我們榮總做得很好。台灣對骨癌的治療,在我出國留學之前都是採截肢手術,因為當年針對骨癌的治療效果太差,病人幾乎都是截肢或不幸病逝。我是台灣第一個去學近代骨癌治療的人,當年我去美國的Mayo Clinic,是由Mayo brothers創立的,它在Mayo foundation的管理運作下,在美國是非常好的一間醫院。這醫院的排名都是在第一、二名。我在那邊受訓時也覺得那邊不只醫術進步,待病人也很好,很重視病人,他們對於願意去學習的人也都很熱情積極的傳授,這跟美東的醫院很不相同。

我想學習骨癌治療,是因為當時台灣沒人做這冷門又辛苦的工作,可是我覺得只要肯做就可以做出成績。我在美國跟一位教授學習骨癌治療和人工關節,所以頗有一些心得。我們榮總在骨癌治療上能做出成績,顯現了團隊的重要,整個榮總的團隊包括病理、X光、化學治療和復健的團隊,全部都被召集起來,即使到現在也還是每個月有一次會議,共同去照顧骨癌病人,共同去找更好的方法。比方說,以前化學治療用在骨癌上效果不佳,但其實化學治療對骨癌非常重要,不光是開刀的問題。當我第一次要求內科腫瘤科幫忙化療的時候,他們說因為血癌需要太多人手,所以不能幫我們。後來我跟他們仔細商量,他們決定派專人幫我們做,而且做的非常的好。化學治療做好了,手術就輕鬆了,也就是手術後不容易再復發。這很重要,因為骨癌一旦復發,會走向死亡。如果化學治療做得好,就可以多保留一些骨骼、肌肉和正常組織,不但控制了疾病,且留下了功能良好的肢體。

7.骨癌治療很困難嗎?骨癌一定要截肢嗎?什麼是自體骨骼重建?

骨癌開刀對醫師是很辛苦的事,要有極大的體力耐力及經驗,通常一個病人要花六、七個小時。因為要仔細小心去切盡腫瘤,以免以後日後容易復發,而這麼一大段骨頭肌肉的缺損,也要馬上做重建。重建裝上去的包括人工關節、病人自己的骨頭和來自骨頭銀行的骨頭。榮總也有自己的骨頭銀行,裡頭有許多處裡好可長期儲存的骨頭。

榮總蠻特殊的地方是我們可以把病人的骨頭還給他。在台灣這兩種自體骨骼重建的方法都只有榮總在做,這些新的手術方法有些是出自我們榮總團隊的創新‧如果切下的骨頭沒有被癌細胞破壞得很嚴重,我們可以利用高劑量放射線處理,稍微整理一下,就可以把它接回去人體。或是用液態氮處理骨頭,凍死惡性細胞,再重建還給病人。這都是一次手術中馬上要完成的事情。        另外,我們也常用巨大的人工關節來做缺損重建,這些都要從國外訂製,有時不是那麼方便。而骨癌病人多半年輕,才二十幾歲,裝人工關節因為活動量大,很快就會鬆掉,這也是為什麼我們要用剛才的方法去把病人的骨頭裝回去。最近榮總骨癌病人幾乎100%都不截肢,可完全保留肢體。除非這病人的骨癌範圍很大,復發會太高,我們才不做肢體保留及骨骼重建。

8.怎樣的飲食及生活方式可以保持骨骼的健康?

人在小時候就要像存錢一樣,把鈣存起來,但是小的時候不是每個家庭都會注意到。不過現代人飲食的豐富,在鈣質補充上沒什麼問題,雖然很多人會說小孩子因為偏食所以容易缺鈣,但至少這在觀念上是正確的,骨鈣的確是要從小打基礎。三十歲左右骨鈣的累積到巔峰,之後人體就不會累積鈣,而是把鈣挖出來,尤其是女性,到更年期以後,鈣質會以三、四倍的速率流失。因為更年期過後女性缺乏荷爾蒙,所以有些婦產科醫師會開荷爾蒙治療,不過這是有風險的,可能會導致乳癌,因此這方面要很謹慎。

除了飲食,還要運動,因為骨頭跟運動有很大的關係,長久不運動骨頭結構是鬆的。比方說打石膏的病人,打了石膏的骨頭在拆石膏後照X光會發現它是黑的,因為骨質都流失掉了,不過在運動後就會慢慢長回來。所以運動是很好的方式,可以讓骨質維持在平衡的狀態。

再來是曬太陽。現代人怕曬,你看中東雖然太陽大,可是因為他們都把自己包得緊緊的,所以骨質疏鬆也相當顯著。多曬太陽多接觸戶外,可以製造維生素D,可以幫你吸收鈣,否則你吃了鈣也是吸收不進來。不曬太陽的人至少要多吃鈣片,尤其是常坐辦公室的人,更應該在三、四十歲時開始用鈣片補充鈣質,如果等到檢查出來骨質疏鬆,就來不及了。因為更年期的關係,通常建議女性五十歲以上要做骨質檢查。男性沒有荷爾蒙的問題,在七十歲以後是因為各方面功能變差老化造成骨質疏鬆。

9.服用維骨力對骨骼有幫助嗎?

維骨力其實在美國有做過很大的系統研究,結果是沒有什麼實際的療效,只有少數病人會覺得好一點點,並不顯著。維骨力其實是軟骨中的一個成分,以前鯊魚軟骨也很盛行,幾乎人手一罐,不過之後維骨力也很可能走上同樣的路。儘管它是軟骨中的成分,但它經過腸胃道分解後不一定能把這些組成成分推到軟骨再合成,頂多是提高血液中組成成分的濃度。所以有時候我們會說這是孝順藥,因為別人父母有,所以自己一定要買來孝敬父母。有些人甚至會說骨質疏鬆要吃,其實這是兩碼子事,骨質疏鬆是缺鈣,維骨力是補軟骨,完全不一樣。

10.如何預防老人骨折?

榮總治療老年人骨折是很有經驗的,因為我們的病人很多都是高齡老人。老人容易髖關節、脊椎和肱骨骨折,他們因為骨質流失,很容易因為輕微受力而斷裂。同時因為骨質鬆,所以打鋼釘不容易固定住,若打不好會鬆動且骨頭不易生長,這些都是在治療老人骨折時要考慮的。

預防骨折主要須要注意居家環境和骨質的補充,老年人骨折其實耗費很多社會資源,因為除了醫療,還有後續照顧的問題。所以如果能把老人骨質注意到,減少外傷及骨折,後續的這些耗費就會少,這也是為什麼現在我們一直強調要注意骨質疏鬆的問題。

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