書田診所眼科雷射室顏敏芳主任
ＷeＧenius第11刊‧2004年‧
書田眼科‧顏敏芳醫師【醫師介紹】
劉亦棻專訪
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1.以您的門診經驗來看，求學時期的青年學子通常會出現哪些眼部疾病？您會建議他們如何保護眼睛？
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2.很多高科技人員長期使用電腦大約多久休息一次?
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3.雷射治療的原理
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4.雷射治療在各類眼部疾病的運用
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4-1.老年黃斑病變：
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4-2.青光眼：
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4-3.糖尿病視網膜病變：
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4-4.白內障
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4-5.近視、遠視和散光等視力問題
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5.各類用於眼科治療的雷射器，及它們的特點和治療範圍
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6.以雷射手術矯正視力需注意的事項
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7.眼科雷射手術新發展
1.以您的門診經驗來看，求學時期的青年學子通常會出現哪些眼部疾病？您會建議他們如何保護眼睛？
現在一般來說都是近視。近視本身最重要的是後遺症的問題，很多學生因為不注意，成了高度近視（500度以上就稱為高度近視），高度近視者白內障或青光眼、視網膜剝離的機率就會增高，尤其是視網膜剝離，所以如果有高度近視的同學，若有飛蚊症或是眼睛受到撞擊，一定要去看醫生，每年要定期去檢查視網膜，看看有沒有破洞，減少發生視網膜剝離的危險。
對求學時期的青年學子而言，電腦是讓眼睛發生不舒服的原因之一，佔了很大的比例，每天都盯著螢幕看，眼睛會乾澀、疲倦，容易引發乾眼、結膜炎，雖然這些還不致於影響視力或永久傷害，但會造成眼睛的不適，建議就是不要看太久。比較嚴重的是高度近視的人，若是視網膜剝離，是會影響一生的。因為發生視網膜剝離時，並不會有不適，所以不易察覺，後來發現時，多數都要動手術開刀了，建議要定期去醫院做視網膜檢查是很重要。飲食上可以多攝取維他命A或是胡蘿蔔素、耶黃素都是有幫助的。
大約一個小時休息一下，閉著眼睛休息，一分鐘都好，尤其是長期戴隱形眼鏡看電腦的人，更需要休息。大多數的人都覺得帶隱形眼鏡很方便，但是長期使用對角膜是一種傷害。這些雖然都只是小問題，但是平時如果能夠多注意一些，眼睛的健康一定會改善很多。
雷射的發展帶給醫療手術很大的進步，而由於雷射具有波長的一致性、方向性好等優點，我們可以應用不同波長的雷射，對眼球的不同組織發揮最有效的作用，故在眼科手術的應用範圍很廣。目前已有紅寶石雷射、氬離子雷射、氪離子雷射、染料雷射、雅各（Nd：YAG）雷射和氟化氬準分子雷射等固體、氣體和液體的雷射器，可治療許多有關眼部的疾病，並使複雜的手術簡化。
雷射在醫療上的應用，主要是利用雷射的熱效應、光化學效應、光壓力效應及電磁效應。例如雷射手術刀就是利用熱作用，當功率大於某一定值的雷射光照射在人體時，表皮內的水份吸收光能而蒸發。除了切割外，雷射熱效應也可應用在凝固，當雷射功率較小時，照射於血管組織，使其水分減少而達到凝固止血目的，像是可見光範圍內的雷射能量大部分都能到達眼底，並被眼底色素組織、氧化血紅蛋白等所吸收，從而產生凝固作用，臨床上可用來封閉視網膜裂孔和病變的血管等。而若是組織吸收雷射能量並將光能轉變成化學能，像準分子雷射可分解生物分子的化學鍵，做角膜切割，改正屈光異常的狀態，這種雷射對周邊組織的熱效應非常地少，不像傳統雷射常會波及周邊組織，我們稱之為「冷雷射」。另外，除去刺青、黑痣、雀斑、肝斑等，都可使用雷射來治療。
目前雷射眼部手術已可在許多眼部疾病治療上達到很好的效果，在此先介紹一些常見的眼部疾病及其雷射治療方法：
又稱年齡相關黃斑病變（AMD），為黃斑部結構的衰老性改變。黃斑部位於視網膜的中央，有大量的感光細胞，把影像轉換成電流脈衝，然後通過視神經傳送到大腦。老年黃斑病變患者之所以視力受損，就是因為黃斑部的感光細胞退化，引起患者的中央視覺受損。
老年黃斑病變有兩種形式：乾型和溼型。乾型AMD是最常見的AMD形式，約有90％的病例是屬於這一型。乾型AMD患者，黃斑部底部的視網膜色素上皮層細胞（RPE）積聚由感光細胞排出的廢物，不知什麼緣故，RPE細胞失去了排洩這些廢物的能力，致使黃斑部感光細胞的功能受到干擾，造成細胞逐步退化，因此中央視野會逐漸的喪失。濕型AMD較為少見，它是由於附近的新生血管蔓延至視網膜黃斑部後方。這些新生血管很脆弱，而且可能會在黃斑部下方發生出血，使感光細胞受損，導致嚴重的視力喪失。
●雷射治療方法：
對於溼型AMD，可以雷射破壞在黃斑部新生的異常血管。不過目前還未有有效醫學方法對乾型AMD加以治療。
眼球前部的前房後房充滿了一種稱為房水的循環體液，維持眼球內正常的壓力，以免眼球坍陷。眼球內的壓力不正常，導致視神經受損，視野減退，便是青光眼。青光眼基本上可分為四類：（一）急性青光眼、（二）慢性青光眼、（三）繼發性青光眼、（四）先天性青光眼。
急性青光眼通常發病很突然，病者會在一日之間視力大減、眼睛劇痛，並常連帶頭痛及噁心及甚至嘔吐等症狀。而慢性青光眼初期的影響都是開始於視野外圍，所以不容易發覺，等到中心視力減退時多半已到達末期。
●雷射治療方法：
青光眼治療的方法是降低或控制眼壓，促使房水排出。雷射治療主要是利用雷射的方法促進排水管的暢通或前後房的流通，病患只須點麻醉眼藥水，坐著像一般眼科檢查姿勢即可，治療時間短。除了雷射治療外，還有一般的手術及藥物治療。
糖尿病視網膜病變是糖尿病的慢性併發症。糖尿病患者由於長期血糖控制不良，進而破壞視網膜血管，導致眼球內出血、結疤。
●雷射治療方法：
當視網膜病變惡化到可能產生新生血管時即須接受雷射治療，以消除新生血管，預防眼球內出血。此法雖可抑制視力繼續惡化，但對視力的恢復有限。
白內障通常可分為先天性與後天性兩種，其中又以後天性的老年性白內障為最常見。人年輕時水晶體透明清澈，但年紀老了，水晶體逐漸變成混濁，就稱為白內障。混濁逐漸增加時，水晶體呈現黃白色，光線的透過受到影響，程度越深，阻擋光線越大，視力就越模糊。
●雷射治療方法：
一般來說，白內障的治療仍以超音波手術為主，利用超音波將混濁之白內障震碎乳化吸出，再植入一軟式人工水晶體。雷射白內障手術目前還在實驗階段，但白內障手術後有一種情況需利用雷射來治療，白內障手術過後一段時間，因為後囊增厚而混濁，稱為後發性白內障，這時可以借助雷射將混濁的後囊打開一個缺口，從而恢復視力，免除再度開刀的痛苦。
近視、遠視和散光都屬於屈光異常，成因都是由於眼睛最前面的角膜弧度與眼軸長度配合不良，以致於望向遠方時，影像無法聚焦於視網膜上，導致視力模糊。焦點在視網膜前的稱為近視，焦點在視網膜後的稱為遠視，如各線焦點不在一個截面上則稱為散光。
●雷射治療方法：
即是用雷射細緻地雕塑角膜，改變其屈折力，使重塑後的角膜能正確地將光線聚焦在視網膜上，得到清楚的影像。目前有以下兩種方法：
a雷射光學角膜切削術（PRK）：
治療中低度近視、遠視及散光。手術時把角膜表皮去除之後，再用雷射把預計要去除的角膜組織予以氣化，由於雷射的釋放完全由電腦控制，因此準確度非常高，傷口經表皮再生而癒合，約需三天。癒合後，視力就可恢復，近視也將完全消除。
b雷射角膜層狀重塑術（LASIK）：
治療由淺至極深程度的近視、遠視及散光。手術過程中，醫師會先將角膜上方約1/4的厚度處平滑切割出圓形角膜瓣，然後將角膜瓣掀開，用準分子雷射在其剩餘約3/4的角膜內層上作氣化切削，再蓋回角膜瓣，幾分鐘內便會自動癒合，不需縫合。手術在15分鐘內完成且全無痛覺。LASIK是在PRK基礎上發展起來的屈光不正矯治術，其設計更合理更符合人眼角膜的解剖生理特性，可用於矯正100度至3000度的近視，是日前最趨於完美的近視矯正手術。
由於產生雷射的物質不同，發出的雷射波長也有很大的不同，如氬離子雷射為藍、綠二色，氪離子雷射為綠、黃、紅三色，紅寶石雷射為紅色，這些都是可見光；而氟化氬準分子雷射是紫外光，為不可見光。眼睛中不同部位的組織，由於所含色素的不同，對不同波長的雷射吸收率有明顯差異。選擇雷射治療時，首先應考慮這種雷射對所治療部位有好的吸收率，而其所經過路徑上的其他組織對它的吸收越少越好。
黑色素對波長越短的光線吸收率越高；含氧血紅蛋白對藍、綠、黃光的吸收率很高，而對紅光及紅外光基本上不吸收；黃斑部中含有大量的葉黃素對藍光有較高的吸收率。因此，藍、綠、黃光常用於虹膜、房角組織、視網膜色素上皮層及新生血管膜等，其中藍光因能被葉黃素大量吸收，故不能用於黃斑部，以免損傷視網膜神經上皮層；紅光及紅外光雖然只能被黑色素吸收，但能穿透薄的出血到達脈絡膜內層及視網膜色素上皮層，且不被葉黃素吸收，故常用於視網膜及黃斑部組織等。波長短於295nm 的紫外光則多為角膜組織所吸收，不能到達眼內組織，所以目前僅用於角膜手術。
因為雷射醫療科技的進步，現在許多近視眼的民眾，為了方便或是美觀問題，往往求助於雷射手術來加以治療。不過並不是每個人都適合進行雷射手術來矯正視力，年齡、身體狀況及是否有眼疾等都需要考慮在內，而且任何手術或多或少都可能有一些後遺症，雷射近視手術也不例外。少數患者術後可能仍需配戴眼鏡（老花眼、過度矯正等），或需進行第二次的手術（矯正不足），也有患者的角膜上皮癒合不良而影響到視力的恢復。另外，術後疼痛、眩光及影像品質變差都是可能發生的後遺症；然而，這些後遺症在醫師技術及儀器本身的精進下，發生的比例已相當低。
目前雷射視力矯正正積極開發「飛點掃描式合併自動追蹤雷射治療系統」，它可以測量出來自角膜前後表面、水晶體、玻璃體、視網膜等部份的眼球屈光不正，以及不規則散光、球面像差等光學的干擾因素，並為每個病患角膜量身訂做一個數據，施以飛點掃描式雷射，準確地進行雷射手術，不只能矯正基本的屈光不正，也能消除高層次的干擾，大大提升視力，甚至期望可達3.0如鷹眼般的超級視力。
傳統準分子雷射是以6mm至6.5mm的大光斑照射，目前最新一代的智慧型光斑乃結合70%的大光斑做初步照射，再用30%飛點式雷射來進一步修整，可達到更準確的氣化雕刻。此外在雷射手術執行中，人的眼球因為不自覺轉動，會導致光束偏離中心，因此加上眼球追蹤系統可以跟蹤眼球極細微的快速移動，令雷射光的投射更加準確而提升視力矯正的效果。
但綜觀所有儀器技術的盲點，以及實際臨床的複雜度，要達到千里眼般的視力仍需時間來克服，而且人類是否真的需要如同老鷹般的視力？總而言之，雷射手術在今日雖已是一個成熟的技術，但畢竟每個人的生理狀況條件都不同，最重要的還是找一個熟練專業的醫師，透過精密審慎的術前檢查及評估，才能達到每個人最適合的最佳視力！
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