陽明醫院熊夢平醫師 眼科
ＷeＧenius第19刊‧2006年‧
陽明醫院‧熊夢平醫師【醫師介紹】
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3.糖尿病與哪些視覺疾病有關？
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4.有時低頭看書時會有視野頓時全黑的現象，這主要是因為什麼引起的呢？
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5.什麼是眼底血管攝影？
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6.電焊工人在進行工程的時候都會帶上護目鏡，主要是為了保護什麼呢？
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7.揉眼睛對眼睛會有什麼影響？有沒有人天生就不易近視？
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8.形成飛蚊症的原因是什麼？有什麼方法可以治療？
1.視覺是種很主觀的感覺，請問您如何以言語告知病人術後恢復的情形或疾病的症狀？
我會告訴他們手術後會發生的狀況，像是會有什麼不適，我們會怎麼做，如果病情嚴重，我們能替他改善多少。以視網膜剝離的病人做比方，我們會讓他知道術後最壞的情形，他的視力還可以保留多少。我們也希望病人能了解他的病並不是一個簡單的問題，以免術後會與現實有落差的期待，或覺得手術不困難且毫無風險。視網膜手術是很複雜的一個手術，不是每個人的預後都是一樣的。我的老師榮總李鳳利主任是國內視網膜手術的權威，我從他那學到多花些時間跟病人解釋病情，這樣手術後的很多困擾就可以避免掉。通常我會先跟病患解釋一遍，讓他回家考慮，等要動手術前再跟他說明一次，希望能把我們之間的認知誤差減到最低。雖然有時候病人會覺得聽那麼多沒有意義，或者會因為覺得聽起來太嚴重而決定轉診，那都沒關係，至少我曾傳達他應該知道的觀念過。
我本身就對視網膜非常有興趣，我曾在台北榮總當臨床研究員，榮總有五個次專科，研究員第一年需要在每個次專科都待過一陣子，之後再看該科的主任願不願意收你。那時我運氣很好，剛好視網膜科的人力短缺，所以我可以留在視網膜科學習有關的知識。
2-1視網膜剝離的定義：為感覺視網層與色素上皮細胞層分離，依原因可分以下三種 : 裂孔性視網膜剝離、牽引性視網膜剝離、滲出性視網膜剝離 。以最常見的裂孔性網膜剝離為例，其危險因子主要有 : 急性後玻璃體剝離、周邊網膜退化合併視網膜裂孔(常見於高度近視患者)、以及外傷，相較之下，它比較不會因為眼睛過度疲勞而產生。目前認為和太過操勞有關的視網膜病變應該是中心性網膜炎，通常有所謂Type A個性的人比就會有這樣的問題，Type A個性的人通常比較急躁、要求完美、激進，但這類的疾病通常會自己恢復，因為只是暫時性視網膜區塊失調而已。
2-2視網膜剝離臨床症狀：部份病患會經歷所謂閃光幻視(phoptopsia, 意指主觀覺得看到閃電)及飛蚊症， 隨後有周邊視野缺損進而影響中心視力，部份病患沒有前兆，而直接出現黑影。我有個病人，他視網膜剝離很久卻都沒有察覺，你會覺得很訝異，可是因為視網膜剝離只要不蔓延至主要的視覺形成區──中心點，病人往往因視覺正常而不察。通常網膜剝離發生在下半部眼球的病人，因為積水往上累積較慢，不會影響中心點，所以會較晚察覺；相反地，發生在上半部眼球的視網膜剝離則較易發現。
視網膜剝離時間太久，術後的效果會不好，因為視網膜剝離後，感光細胞馬上開始死亡，就算之後把視網膜復位回去，感光細胞還是不會恢復原本的功能，所以就算手術過程很成功，視力功能還是不能完全恢復。這樣的視力不良跟一般的情形不同，一般說來，侵犯中心點的網膜剝離手術後的最佳矯正視力只能維持在0.1或0.2左右，而正常人矯正後的視力通常能達0.8以上。他們只能看到大的影像，小的影像則比較不能感知到，好像你拿五十萬畫素與五百萬畫素的數位相機拍出的照片間的差別。
2-3視網膜剝離治療：對有症狀的網膜裂孔但尚未發生或僅為小範圍局限性視網膜剝離，可施以雷射光凝固治療，用高能雷射照射破洞處和剝離的邊界，在裂孔周圍形成疤痕組織避免視網膜剝離繼續擴大，如果視網膜剝離繼續擴大，或是產生新的裂孔，就可能需要進一步手術治療。
糖尿病是世界上重要的公衛問題，WHO在1995年的統計數字顯示有世界有4％的人有糖尿病，預估在2025年會上升到5.4%，台灣衛生署的統計資料也說明了台灣糖尿病的盛行率和全世界差不多。糖尿病主要有三大併發症：眼睛病變、腎臟、周邊神經病變。有很多糖尿病人會說他的手跟腳很麻，沒有感覺，就是周邊神經的問題。這三個問題是會平行發生的。台大統計過，大約三分之一40歲以上的糖尿病人有眼睛病變。以第二型（後天型）糖尿病來說，初發現罹患糖尿病的病人中，有50%的人已有視網膜病變。血糖控制的比較不好的病人，有視網膜病變的機率比較高，如果同時有高血壓，血管就更容易出血。但即使糖尿病病人一直把血糖控制的很好，在發病30年後，病人有視網膜病變的機率可達90%。
3-1糖尿病視網膜病變：最麻煩的是早期沒什麼症狀，人類的視覺百分之九十來自於視網膜中心點的感光細胞，如果出問題的血管靠近周邊視網膜，病人並不容易察覺，也不覺得有檢查的必要，但這病會逐漸惡化，因此要跟病人解釋清楚。在宜蘭縣，衛生局會針對糖尿病患安排至少一年一次的眼睛檢查。
糖尿病視網膜病變早期是視網膜微血管的病變，這種微血管的通透性比較大，血管會有不正常的滲漏，漸漸地視網膜缺氧的情況會越來越惡化，最後形成不正常的視網膜新生血管，此時若不加以控制，便有可能引起玻璃體出血甚至是牽引性視網膜剝離。我們通常會先用雷射治療，把缺氧無用的視網膜破壞掉，防止它們產生要增生血管的訊號，讓異常的血管停止增生，這樣可以緩和症狀；如果病情太嚴重，就必須進行玻璃體切除手術。
3-2玻璃體切除手術：我們會在鞏膜的部分開三個洞，一個做灌流，一個是光源，一個讓手術器械進入。手術的方式主要是以高速氣動刀將血塊移除，氣動刀每分鐘大約可以切六百下，血塊移除的同時，灌流孔會同時注入水，維持眼球在等容積的狀況。大部分糖尿病人只要持續追蹤、適時做雷射治療，視力可以維持在相當的程度。
4.有時低頭看書時會有視野頓時全黑的現象，這主要是因為什麼引起的呢？
這種狀況通常是因為姿勢性貧血、低血壓、隱性外斜視，另外一個機率很小的可能性，是暫時性黑矇。暫時性黑矇主要是因為血管性的問題，在某一瞬間視網膜供血不足，可能是頸動脈或眼球後的小動脈有問題，如血管栓塞或血管痙攣。而隱性外斜視的患者在比較累或注意力較差的時候，眼睛容易往外偏斜，造成焦點不易集中，通常休息一陣子就會好。
針對視網膜病變的患者，如果需要進一步瞭解視網膜血管或視網膜其他結構的變化，我們會為病人安排螢光血管攝影，通常由病人的靜脈注入螢光顯影劑，這種特別的顯影劑會隨血流到全身，包括視網膜，當血流到不正常的微血管而滲出時，在攝影時就可以照出病變的位置，現在的螢光血管攝影因為數位化的緣故，攝影完成後可立即與病人和家屬解釋，十分方便。
6.電焊工人在進行工程的時候都會帶上護目鏡，主要是為了保護什麼呢？
焊接的時候會產生一些高溫的鐵屑，可能會飛進眼睛裡，另外主要是因為焊接時的產生的強紫外線會造成眼角膜因此灼傷。有很多工人雖然也知道這樣不好，還是不太願意帶護目鏡。
戴隱形眼鏡所造成的乾燥不適或有血絲是為什麼？
隱形眼鏡主要是覆蓋在角膜上，人的角膜是沒有血管供應氧氣的，細胞能獲得氧氣都是直接與空氣擴散交換，所以如果長時間戴隱形眼鏡，會使角膜得不到充足的氧氣，使周圍血管擴張，試圖藉以增加氧氣的供應量。有人會因為眼睛乾燥，去滴人工淚液，但我們通常不建議病人這麼做，頂多讓他滴不含防腐劑的生理食鹽水，因為在缺氧、血管擴張的環境下，角膜細胞更容易受傷
通常有揉眼睛的習慣的人，常合併鼻過敏，但其實這樣並無法減緩眼睛的不適，如果確因過敏引起，應使用抗過敏眼藥水治療。
確實有人天生就不容易近視，有部份是因為基因的關係。通常高度近視的患者多是遺傳，一般近視的人則同時會受環境和遺傳影響。
飛蚊症是因為玻璃體因某些原因產生水化 ( liquification)，通常年紀大或高度近視的人比較容易有這種問題。飛蚊症本身對病人不會有什麼影響，但是我們都會建議有飛蚊症的病人到醫院做進一步檢查，因為飛蚊症有蠻大的可能和視網膜裂孔一起發生，如果有破洞就要趕緊治療。飛蚊症本身沒有治療的方法，需要治療的是視網膜裂孔。
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