台大醫院胡芳蓉副院長 眼科
ＷeＧenius第29刊‧2009年‧
台大醫院‧胡芳蓉醫師【醫師介紹】
劉亦棻／黃建豪專訪
3.眼科急診經常遇到隱形眼鏡族在晚上一睡起來，趕去醫院掛急診的情形，隱形眼鏡族該有哪些正確的習慣來避免這樣的情形呢？
4.什麼是雷射屈光手術？可以治療什麼？有沒有哪些病人不適合進行這類手術呢？
5.角膜移植手術與其它人體器官移植一樣會有免疫排斥問題嗎？什麼是自體角膜移植？
8.為什麼台大醫療團隊要研發透視眼角膜的飛秒雷射儀器？這些科技的發展對醫療進步有哪些幫助呢？
我的父親、外公、哥哥都是醫師，自小耳濡目染，就覺得如果能夠幸運的考上醫學系是一件很好的事，所以就給自己訂立一個努力的目標。我的父親胡惠德先生，他也是台大醫科的系友，雖然從醫，但他主要是做公共衛生及醫療行政工作，由於自幼接觸的環境，讓我選擇了行醫。
我原本是想要選擇小兒科，但畢業那年台大醫院規定女生不可以一畢業就申請進入四大熱門科別：內科、外科、婦產科及小兒科接受住院醫師訓練，必須等到同屆男生服完兵役後才能一起進入四大科，我的畢業成績雖然是女生排名第一，但想要留在台大醫院接受訓練，就必須遵守規定，那時我想起大五實習時曾經去過眼科，覺得眼科工作環境滿適合女性，於是就選擇了眼科。進入眼科後是愈來愈有興趣，因為對一般人來說，失去視力對生活的影響真的很大，如果能替病人維持視力甚至恢復視力，使病人保有彩色的人生，這是行醫最大的成就感，也讓我更喜歡這個行業。
3.眼科急診經常遇到隱形眼鏡族在晚上一睡起來，趕去醫院掛急診的情形，隱形眼鏡族該有哪些正確的習慣來避免這樣的情形呢？
民眾配隱形眼鏡首先要注意鏡片弧度，如果太緊，鏡片不會滑動，淚水無法充份交換，提供角膜氧氣；若太鬆，眼睛眨兩下鏡片就會移位。所以鏡片弧度很重要。再來就是要注意配戴時間的長短、鏡片清洗及保養。
人體的角膜是沒有血管的，因為要讓光線穿透才能清楚的成像，讓我們看清物體，然而沒有血管要如何供應角膜氧氣及養份呢？主要是靠大氣裡面的氧氣和眼睛前房的養份，角膜和鞏膜交界處的血管也能供應一些營養。細胞代謝一定需要氧氣，大氣裡的氧氣溶解在淚水中，供應了眼角膜表皮細胞氧氣。配戴隱形眼鏡會讓角膜的上皮細胞與空氣間多了一層隔離，如果你戴的隱形眼鏡透氧率不好，就會隔絕了外界氧氣。
平時眼睛張開時淚液中的氧氣分壓約有150 mmHg，當你閉上眼睛時，氧氣的分壓就來自於微血管的氧氣含量，大概只有55 mmHg。假設你的隱形眼鏡透氧率只有20％，白天戴上隱形眼鏡時，如果鏡片滑動不佳，角膜接受到的氧氣分壓就約只有30 mmHg，晚上睡覺時更是大幅下降。白天我們醒著時眼睛會不停的眨動，讓淚水與空氣中氧氣進行交換，睡著後就不會有這種動作，所以晚上戴隱形眼鏡睡覺對眼睛是很不好的。
臨床上常戴隱形眼鏡睡覺的人比較容易得到角膜潰瘍，即使是矽膠材質的高透氧鏡片，我們還是不建議戴著入眠。很多人都是在一覺醒來時想到睡前忘了取下隱形眼鏡，因為長期缺氧會導致細胞水腫，細胞和細胞間的結合度就變差，此時拿下來鏡片時就會把角膜上皮細胞一起剝掉一些，這個動作會導致極大的疼痛。因為眼睛是人體神經分佈最密集的器官，角膜上皮細胞下方緊密連接著許多神經，這也是造物者的傑作，因為眼睛極為重要，自然就要對疼痛感應極靈敏，才能迅速有效的避開傷害。
除了氧氣之外，淚水對眼睛也是很重要的。除了氧氣，養份也需要經由淚水傳達到角膜上皮細胞。淚水的成份包括了水、油脂及黏液。油脂是為了防止水份蒸發，水份中也含有多種蛋白質如：免疫球蛋白，這些成份會沈積在鏡片上，造成我們的過敏反應，同時也容易細菌吸附。所以配戴隱形眼鏡最重要的是要避免污染，要清潔、去蛋白、去油質，將上述沈積物清除乾淨。
再來就是要殺菌，空氣中很多病菌，清潔完鏡片後要放在保存液中殺菌。綠膿桿菌和阿米巴蟲是隱形眼鏡族群較常感染到的，所以殺菌保養時間一定要依商品指示才能徹底，絕不可以隨便用水清洗。最常用來殺菌的保存液中含有防腐劑或雙氧水。過去曾有殺菌保存液為了增加眼睛舒適感而加入了黏多醣大分子成份，沒料到這種成份會包覆住黴菌，讓防腐劑無法殺死黴菌造成人們眼睛感染。上述是個特例，民眾只要依使用說明浸泡時間足夠就能做好鏡片殺菌保養。
另外一些常在晚上掛眼科急診的是電銲工人，因為在電銲時沒有做好眼睛防護，角膜上皮細胞受到紫外線傷害漸漸壞死。等到細胞壞死時會脫落，導致神經暴露而感到疼痛。所以電銲工人常常白天工作完，晚上半夜眼睛疼痛就醫。我們說人生有三大痛：產痛、牙痛及眼睛痛，平時還是要細心照顧自己的眼睛才對。
4.什麼是雷射屈光手術？可以治療什麼？有沒有哪些病人不適合進行這類手術呢？
屈光是指眼睛聚焦能力，屈光不正是指眼睛無法將光線聚焦在視網膜上，以雷射矯治屈光不正的手術就是所謂的雷射屈光手術，它包括了近視、遠視或散光的矯治。人類的眼睛長度約2.3公分左右，眼球過長就會造成近視，過短就會造成遠視，散光是因為角膜不是對稱圓弧形，當圓弧兩個曲度度數不同且軸度交叉90度就是對稱性散光，其它則是不對稱性散光。
我們的眼睛要看到很小的東西，要把無限遠的光線聚焦成像在距離2.3公分左右的視網膜上，就需要一個非常強的凸透鏡。一個100度的凸透鏡可以把無限遠的光線聚焦在100公分。若要成功在2.3公分左右聚焦，需要一個強力凸透鏡。眼球就由角膜及水晶體來提供凸透鏡的聚焦能力。角膜相當於一個4500度的凸透鏡，雷射手術就是削切角膜的度數來改變我們屈光度數。
人體的角膜非常薄，大約只有0.05公分的厚度 （500um），而眼睛是個球狀物，裡面有液體，具有眼壓，如果手術把角膜削切的太薄，眼壓就會壓迫角膜讓它漸漸凸出來，形成一個更強的凸透鏡，導致近視度加深，這就是為什麼有些病人手術後視力恢復了正常，但隔了一陣子又有了近視度數，而且無法再以雷射手術矯治。所以病患本身角膜的厚度會影響到能夠矯治的度數有多少，如果角膜夠厚，可以矯治的度數也會較多。
每個人的瞳孔大小天生就不相同，光線亮時瞳孔會縮小，光線暗時瞳孔會放大，有些患者手術後白天瞳孔縮小時視力一切正常，但是晚上瞳孔放大時，因為角膜削切區不夠大，角膜周圍未削切區和中央削切區不同焦點，病人就會發生眩光，所以角膜的削切區大小要考量到光線暗時的瞳孔大小。
總之，病人在做雷射近視手術前，術前評估非常重要，角膜的弧度、厚度，還有患者本身是否隱藏圓錐角膜的體質，這種體質的病人角膜弧度不對稱、構造較脆弱，容易在接受角膜手術後引發角膜弧度變化。再來就是瞳孔大小、原本的近視度數也要考量。病人的淚水量也要足夠，若淚水不足，術後的傷口癒合會比較有問題。病人眼壓是否正常、視網膜是否正常、有無自體免疫疾病，是否患有疱疹，這些都要評估。手術的目的是要讓病人的視覺品質能優於開刀前，讓生活更便利，所以我們會盡力做好術前評估，讓病人獲得應有的視覺品質。
5.角膜移植手術與其它人體器官移植一樣會有免疫排斥問題嗎？什麼是自體角膜移植？
角膜移植的受贈者及捐贈者不需要血型及組織抗原配對，因為角膜不具有血管，所以比較不會有器官排斥的問題。但是在一些受到化學傷害的眼睛，它的眼睛幹細胞嚴重受損，角膜會被結膜的血管及纖維組織蓋住，這種增生很多不正常血管的角膜會導致移植的排斥機會增高。角膜的移植用到的免疫抑制劑多半是使用眼藥滴劑，只有在做輪部幹細胞移植時才會用口服免疫抑制劑，因為輪部含有較多的血管及抗原表現細胞。
自體角膜移植有兩類，第一種是全層角膜移植，若病患某隻眼睛視神經壞死但角膜正常，另一眼視神經仍有作用但角膜不正常，就可用自體角膜移植保住神經正常那隻眼的視力。第二種自體角膜移植是只移植患者角膜組織的某些部份，例如一眼的角膜幹細胞完好，我們可以取出一些角膜幹細胞用組織工程方式培養，再移植到患者出問題另一眼角膜上，所以這種角膜移植不用換到全層角膜，可以只換表層細胞。目前我們的角膜移植仍以往生者捐贈全層角膜最常見。
這個稱為有晶體式植入性鏡片可能比較適當。一般人工水晶體之植入是使用於內障手術，當水晶體混濁會導致透光不良影響視力，此時醫師會將病人混濁的水晶體摘除再植入一個人工水晶體。而有晶體式植入性鏡片，就是不摘除原有的正常水晶體，而在水晶體前再植入一鏡片，來幫助患者聚焦，彷如將隱形眼植入眼球內，以矯正其近視度數。
雷射屈光手術要顧及病患角膜厚度，通常只能做到近視度數約1000度，當一個高度近視的病人，近視度數高過雷射屈光手術能夠矯治安全值時，我們就可以植入凹透鏡鏡片改善病人視力。因為凹透鏡鏡片要卡在虹彩與角膜之間，所以我們一定要先評估前房空間是否足夠及角膜內皮細胞密度是否足夠。長期配戴隱形眼鏡導致角膜內皮細胞缺氧受損的患者，就不建議動這個手術。眼睛前房深度與角膜內皮細胞的密度是評估有晶體式植入性鏡片是否適合施行的重點。
正常角膜是圓弧形的，圓錐角膜則是凸出的且表面不規則，角膜愈凸出近視度數就愈深，表面不規則就會加深散光。這些病患角膜的膠原蛋白不正常，原因至今不明，我們稱為原發性圓錐角膜，這和前面提到因為雷射手術不適當的削切角膜所造成的次發性圓錐角膜變病不同。由於有一些病人是潛在性的圓錐角膜體質，一旦動了雷射手術就有可能引起圓錐角膜，所以手術前要仔細篩選才好。
8.為什麼台大醫療團隊要研發透視眼角膜的飛秒雷射儀器？這些科技的發展對醫療進步有哪些幫助呢？
飛秒雷射是指它的雷射能量可以在極短的時間內釋放出極大的能量，大約在10-15秒內將能量大量釋放出來。這個雷射削切可以有效的將能量聚焦在定點，切割出完美均勻的平面。此儀器除了可用在近視手術切割角膜瓣外，也可以用來幫助角膜移植手術，可以將角膜切成像鋸齒形，比傳統圓形的傷口更容易幫忙移植角膜傷口的穩定性。這些儀器及新的手術方法都還在改進中，希望將來可以給民眾更多幫助。
科技的進步帶給眼科發展極大的影響，我從1993年開始著手進行台灣地區雷射近視手術的人體實驗，中間歷經許多手術技術及儀器的改進，尤其是雷射儀器的進步讓我們對眼睛光學有更多的了解，透過手術能夠帶給病人更好的視覺品質。手術顯微鏡及超音波乳化儀的發明，也讓白內障手術傷口更小、術後更容易回復正常生活。早年白內障手術病人術後要臥床一陣子，避免眼中液體外流，因為當時的開刀縫線比較粗，現在的手術縫線非常細，減少了角膜結疤的副作用，但是因為太細，不在顯微鏡下就看不到，因此手術要同時用手和腳來控制雷射機、顯微鏡，手眼協調非常重要，另外，良好的空間感對眼科醫師也是很重要的，這樣才能更有效的操控儀器。
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