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台大醫院楊長豪醫師 眼科 視網膜病變

 

WeGenius第41刊‧2016年‧

 台大醫院‧楊長豪醫師【醫師介紹】

劉亦棻/鄭楷靜/許學旻 專訪

Q請問您為什麼會對眼科有興趣?

我的父親是在醫療相關單位工作,自幼我就經常接觸到許多醫師長輩,家人都覺得如果我能成為醫師也是很好的一件事。再來就是,我發現自己對生物及化學很有興趣,我的數學成績卻是不怎麼好,不適合往工科發展,於是我大學就選填了醫學系。

當我在醫學系求學的時候,我對於內科、外科、婦科及兒科,這四大科別都沒有產生興趣。其實,從小我就蠻喜歡工藝、手作,本來我有考慮選擇皮膚科,後來發現眼科更符合我的志趣,眼科的學習與操作都十分精巧,在眼科,我可以唸書求學問,也可以實際動手操作手術,所以我選了眼科。

Q為什麼有人眼睛會畏光?這是眼睛有病變嗎?太陽眼鏡、防藍光眼鏡需要使用嗎?

人的瞳孔可以調節光進入眼睛的量,有的人對光的感覺比較敏感,因此,眼睛會畏光,這就像是有些人對溫度的冷熱感覺不敏感,天冷依然能身著短袖,這些都是個體差異。

不過,眼睛發生病變時,也會畏光,例如眼睛發炎。還有青光眼的患者,當他的眼壓過高時,就會畏光。如果平時眼睛不會害怕光,突然發現有些畏光,那麼最好要去眼科檢查一下。

現在台灣的氣候,經常出現紫外線指數破表的情形,民眾外出時還是要戴太陽眼鏡保護眼睛。紫外光不會進入眼睛裡面,我們人體的角膜、水晶體會吸收紫外光,所以角膜、水晶體會受到紫外光傷害。

紫外光傷害眼睛的例子,比方說“雪盲”,就是在雪地裡面,一片雪白讓光線變強,人體角膜的表皮細胞受到紫外線傷害,引起角膜破皮,或是紫外線直接傷害水晶體造成白內障。因此在雪地裡也是要有保護眼睛的措施。

3C產品螢幕釋放的光含有較強的藍光,藍光是一種可見光,波長較短,能量較高,會穿透角膜、水晶體,直接對視網膜形成傷害。因為眼睛在運作時,視網膜上面的細胞需要進行很大的氧化作用產生能量,藍光會讓眼睛內細胞的氧化壓力變大,產生更多的自由基,自由基對眼睛細胞會造成傷害,這種傷害短期之內感受不到,但是長期日積月累可能讓眼部受傷,也許會與老年性黃斑部病變有關。

藍光對視力的傷害,由於目前沒有長時間的研究報告完成,所以只能多加預防。為了避免眼睛受到藍光長期照射,民眾就要有限制的使用藍光螢幕,可以搭配使用能夠減少藍光的設備或軟體。

Q 3C產品會造成乾眼症嗎?

門診時,我們的病患大多數會反應眼睛疲勞、不舒服,還有一些有乾眼症。乾眼症的少數患者,是自體免疫反應的病人,患有修格蘭症候群(Sjogren's Syndrome),眼睛、嘴巴會感覺乾燥。另外,多數人的乾眼症,主要就是長時間使用電腦螢幕或滑手機,特別是夏天在冷氣房,眼睛一直盯著畫面沒有眨眼,造成乾眼症。

人工淚液可以減緩乾眼症的不適,不過,民眾還是盡量要改變用眼習慣,讓眼睛休息。

Q有些人在長途飛行過後,到了飯店睡醒一起床坐好,就看到眼前有閃光,或是批改公文一陣子,轉身抬頭也會看到有閃光,這是眼睛疾病的前兆嗎?

大家都聽過“飛蚊症”,飛蚊症有許多類型,民眾會在眼前看到一些像是蚊子的小黑點,還有像是絲狀透明體。年輕時,我們的玻璃體是膠狀,隨著年齡增長,玻璃體會退化,呈現一種液化的水樣形態,在眼睛裡面就會晃來晃去。輕微的玻璃體退化,會有一些小黑點、絲狀透明物出現,嚴重時就會感覺有閃電。廣義的飛蚊症就包括閃光或閃電,閃光的出現,是因為液化的玻璃體搖晃時,對視網膜產生拉扯。

人們大約到了40歲、50歲,就會有飛蚊症發生。飛蚊症不需要治療,這是一種隨著年齡老化發生的現象,年齡愈大,飛蚊症會更明顯。

但是,突然發生的飛蚊症,像是下雨一樣的出現在眼前,昨天沒有看到,隔一個晚上卻看到許許多多的小小黑點,那就要立即就醫,這極可能是視網膜剝離的問題。

Q不少民眾都認為,視網膜剝離只會發生在高度近視的患者,這觀念正確嗎?發生視網膜剝離時,會有什麼症狀?

視網膜剝離發生時,我們不會感到疼痛,除了上述飛蚊症的現象,人們會發現視力有變差、變模糊,視野出現缺損,像是有一半看不見,還有人會感覺自己明明在陸上行走,四周看到的景物卻像是在水裡游泳時一樣霧霧的。

視網膜剝離主要是和年齡老化有關,在台灣,視網膜剝離有兩大族群,第一群是年輕人,大約20、30歲,這些人的視網膜剝離與近視有關,由於近視引起了視網膜的退化。第二群是50、60歲,這些人的視網膜剝離與玻璃體退化有關係,剛才前面提到了,玻璃體退化時,會拉扯視網膜造成閃電閃光,如果拉扯太用力,就會把視網膜拉出一個破洞,造成視網膜剝離。

所以,如果會看到閃光、閃電,還是去眼科檢查會比較好。年輕的近視族群得到視網膜剝離,許多都是400至800度的中度近視。我們有不少病人,都是拖了一陣子才來就醫,因為人的雙眼都有視力,當一隻眼睛發生視網膜剝離,看東西不太清楚時,常常不會在第一時間發現,等到有一天好像感覺怪怪的,怎麼會有一隻眼看不清楚?他們才來眼科就醫。

Q視網膜病變的成因有哪些?其治療方式是開刀嗎?

視網膜病變的治療要看是什麼疾病引起,如果是糖尿病患者,可以用注射治療、雷射治療,嚴重的患者,需要開刀。

糖尿病會導致視網膜出血,或者是黃斑部水腫,這些問題與血管內皮細胞生長因子有關,透過抗血管內皮細胞生長因子的藥物施打,可以抑制血管的增生、黃斑部的水腫。目前健保有給付注射藥物。

除了糖尿病引起的視網膜病變,再來是老年性黃斑部病變。老年性黃斑部病變,大約50歲就可能發生,主要是人們隨著年紀增長,黃斑部長出新生的血管,原因不明,治療的方法也是注射抗新生血管藥物。

老年性黃斑部病變,除了注射,沒有別的治療方法,病人後續的治療是一項長期抗戰。眼部注射藥物時,會對患者施以局部麻醉,再行注射。有些患者因為害怕,所以拖延了一陣子才再回來注射,這時視力多半變得更糟了。

Q所以,老年性黃斑部病變很難預防,糖尿病引起的眼睛病變,卻是有機會預防的?

的確,老年性黃斑部病變只能早期發現,早期治療。糖尿病引起的眼睛病變,只要能夠好好控制血糖,就會是最好的預防。

糖尿病得病的時間愈長,視網膜出現問題的機會就愈高。如果血糖控制的不好,就容易引起視網膜病變。血糖控制的好,有些病人得到糖尿病20、30年,眼?仍然保持的很不錯。

門診時,我們遇到不少的病患,是因為視力模糊才來眼科,我們將患者瞳孔放大,檢查他的視網膜之後才發現,他患有嚴重的糖尿病,導致視網膜病變,而患者本身因為不知道,才耽誤治療糖尿病的好時機,同時不知不覺的傷害了視力。

得到糖尿病如果超過10年,血糖都控制不好,糖化血紅素數值也很差,造成微細血管的傷害,除了視力受損,也會傷到腎臟的微細血管,那就需要洗腎。所以,一般洗腎的患者,視力也比較差,也就是說,視網膜與腎臟的病變多半是同時發生。

最可惜的就是,民眾知道自己有糖尿病,卻沒有積極的治療,沒有把控制血糖當一回事,最終會導致失明。糖尿病會有一種新陳代謝記憶,早期糖尿病沒有認真控制住血糖,那血糖數值就會急轉直下的惡化。經過了幾年,當你有一天,突然下定決心想要好好控制血糖的時候,你以為這樣子應該來的及補救而不再變壞,事實上往往是為時已晚,血糖惡化到了一個臨界點就很難維持平穩,就會一下子變得很不好,視網膜病變也就會惡化的很快。

Q含葉黃素的營養食品,對老年性黃斑部病這種疾病有幫助嗎?

葉黃素的效用在於能夠抗氧化。大家可能沒有想過一個問題,其實人體內,單位面積消耗氧氣最多的地方,就是視網膜。因為視力要發揮作用,眼睛的細胞就要產生能量,能量產生需要消耗氧氣,氧氣消耗的同時,就會產生代謝的廢物,這些代謝廢物就是自由基,簡單的說就是細胞氧化還原產生了自由基這些廢物。自由基累積太多,就會對視網膜產生不好的影響。

葉黃素具有抗氧化的作用,不過,只能當作是補充養份的健康食品,不能完全依賴。就像是運動有益健康,但運動並不能治療心臟病。除了葉黃素,我們也可以攝取各式各樣的抗氧化食物,藍莓、山桑子、維生素C,食物之中菠菜、美國綠花椰菜、蕃薯葉、胡蘿蔔及南瓜,也都富含葉黃素。

Q是否隨著季節性變化,會發生不同的眼部傳染病?

最常見的是花粉引起的過敏,在四季分明的地區,春季百花齊放之時,許多人會有花粉熱的問題,引起眼睛過敏。在台灣四季變化不是很明顯,有少數民眾會在春夏交季時眼睛發生過敏。

在夏天,台灣最常見的是結膜炎,有時候是特定病毒造成了流行性的結膜炎。冬天也會有結膜炎,這是因為上呼吸道受到感染,像是克沙奇病毒、腺病毒引起感冒,有的患者就會併發眼睛症狀,變成結膜炎。

結膜炎會有“乒乓傳染”,孩童從學校感染結膜炎回家,接著媽媽被小孩傳染,然後爸爸也被媽媽傳染,這是常見的現象。所以,一旦家裡、學校或職場有人得到結膜炎,身邊的人一定要勤用肥皂洗手,注意清潔衛生。

Q如何正確使用眼藥?

眼藥使用先點液態的,再點膏狀、固態的。有些流言說,眼藥不要對著黑眼球點,這個傳聞沒有科學證明,並不正確。

病人最常問我,“有沒有保養眼睛的藥水?”。我常會反問病人,“那你有沒有想過,眼藥水裡面,成份最多的是什麼呢?”。其實就是防腐劑。因為眼藥經常開關,會有許多細菌進入,所以眼睛用藥都會含有防腐劑。防腐劑含量雖然很低,但長期使用仍然會對眼角膜造成傷害。

所以,很多人只要眼睛不舒服,就會開始用眼藥,第一種用完又用了第二種,還有人會二、三種一起使用,結果,眼睛接受到最多的物質是防腐劑。門診時不少病人都是自己去購買眼藥水,點了很多種,眼睛症狀都沒有改善,我們讓他停止點眼藥水,改點人工淚液,結果眼睛不舒適的問題反而沒有了。

眼睛會癢,不要隨便點眼藥,更不要去揉眼睛。在台灣,不少民眾會有過敏反應,又以塵?過敏者居多。若是對塵?產生過敏,就要注意居家環境,儘量不要有填充玩具、地毯,房間要清理乾淨,可以使用一些防?的清潔設備或寢具。民眾應該先到醫院檢測出自己的過敏原,找到正確的預防及治療方法。

Q為什麼不當使用眼藥會引起青光眼?

市面上有許多眼藥水,成份標示不一定明確。經常有民眾說,這些眼藥點了很有效。其實,能讓眼睛症狀快速緩解的藥水成份是抗組織胺、類固醇及血管收縮劑。抗組織胺還不會有太強的副作用,血管收縮劑,一點上眼睛,剛開始眼白會很白,很快的身體的反應又會使眼白變的更紅,更不好了。

最糟的就是,民眾自行購買的眼藥水,含有類固醇。不當使用類固醇,會造成青光眼。我們每100人當中,大約有6人,會對類固醇相當敏感。這些人不知道自己的體質,也不知道藥水裡面含有類固醇,一天若是點了四次,持續點了一個星期,他的眼壓就會高起來。

正常人的眼壓大約20mmHg左右,眼壓一下子突然升高到60mmHg,才會感覺疼痛。倘若眼壓是每天慢慢高起,我們並不會感覺到疼痛。高眼壓會傷害視神經,所以,病人濫用含有類固醇的眼藥,會在不知不覺中傷害了視神經,通常在一、兩個月之後,感覺到視力不好,就醫時才會發現,屆時來不及救回視力了。

眼壓可以用噴氣式儀器來測量。為什麼會有眼壓呢?因為眼睛要有一定的壓力,才能維持眼球的形狀。眼壓太低,眼睛會扁掉,眼壓太高,會直接壓迫到視神經。眼睛富含有水份,外面的水要進入眼睛,同時也會流出眼睛,這些水的進出能將一些代謝物帶走。

對類固醇相當敏感的患者,眼睛排水的排水溝,會被類固醇破壞,水就排不出去。如果立即停藥,可能會好。如果點眼藥超過一個月,幾乎就不會恢復正常功能了。眼睛被破壞的排水功能,要用小樑切除術,開一個小洞,讓水可以排出來。

除此之外,眼藥水的類固醇還會引起白內障。所以,民眾要有一個觀念,醫師開立的眼睛用藥,一旦你的症狀得到緩解,就配合醫囑,不要再繼續使用。

Q青光眼只有老人才會得到嗎?

青光眼患者只有少數是先天性幼童得病,大部份是中年以後的成年人得到。正常眼壓的人也會得到青光眼,日本有40%的青光眼患者,眼壓是正常的,這些患者的眼壓不高,但是視神經已經受到損害,致病原因到現在仍舊不明。

對於眼壓不高卻得到青光眼的原因,有些醫師主張,可能是病患視神經先天上本來就脆弱;或者是與血管有關,因為血管構造不好,視神經得不到充份的營養;還有人主張,也許和腦脊髓液的壓力差有關,因此,有的醫師在研究腦脊髓液與眼壓之間的差異。

我的門診有不少病人,一個人同時得到了青光眼及黃斑部病變,或是白內障及黃斑部病變,病人生病很辛苦,但是最重要的是要配合醫師治療,遵照醫囑。例如青光眼患者,在檢查時,發現眼壓正常,但是視神經不太好,我們會旁敲側擊的問病人用藥狀況,才知道他並沒有按時點眼藥,人生病久了,都會有一些惰性,其時,只要配合醫師的治療,許多疾病不會再惡化,那就是成功的治療,對病人絕對是有益的。

Q健康的視力對人類是如此的重要,想請您談談眼科疾病治療的未來趨勢。

社會與時代的進步,疾病的形態也會改變。從前台灣的衛生環境不好,砂眼盛行,現在這類眼科疾病在東南亞算是普遍,在台灣已經不多見了。隨著我們人口結構的改變,台灣多數的眼科疾病與老化比較有關係,壽命愈長,眼睛出問題的機會愈高,青光眼、糖尿病的眼睛病變及老年性黃斑部病變患者,逐年在增加。最好的預防就是每年都要做視力檢查,白內障、青光眼都好發於中老年人,另外,糖尿病控制不佳就易引起視網膜病變。

罹患高度近視眼,也是台灣民眾視力惡化的重要原因。高度近視得到青光眼、視網膜剝離及黃斑部病變的機會都較高。對於高度近視的定義,在美國,近視超過600度稱為高度近視。在台灣,則是超過800度稱為高度近視。為什麼要把標準提高呢?因為台灣近視度數超過600度的人甚多,大約佔了近視人口的一半以上。

所以,隨著公共衛生進步,人口壽命延長,我們眼睛疾病就以慢性疾病居多,例如白內障,年紀大了幾乎都會得到,台灣治療的技術也十分成熟。老年性黃斑部病變,致病原因到現在並不明確,只知道是老化造成,對於這項疾病,就是早期發現,定期追蹤,早期治療。青光眼沒有明顯症狀,既不痛、也不癢,所以建議民眾每年都要做一次視力檢查。

如果本身是慢性疾病患者,像是糖尿病患者,就勢必要好好控制血糖,現在政府有一項把關機制,會要求糖尿病患者,一定要追蹤視力,早期治療。如果糖尿病患者視力沒有惡化,一年追蹤一次就好,若是惡化,可能就要半年,再嚴重一些,就需要每三個月追蹤一次。

西方飲食也是影響視力健康的因子之一。我們和日、韓的眼科醫師都發現到,早年採取當地傳統飲食習慣的人,年紀大了,黃斑部病變患者並不多,可是隨著西方飲食文化興起,民眾喜歡速食、過度精緻化的飲食及高熱量的食物,近年來,年長者得到黃斑部病變的人數就變多了。精緻美食就是偶爾食用就好,平日還是要多攝取蔬菜,澱粉類也不要太精緻,盡量食用全榖類或糙米飯。

目前對於視網膜病變的注射治療,大約每1、2個月注射一次。視網膜病變是全世界都在發生的疾病,各地許多研究都在進行,希望能夠找到更好的藥物來抑制血管增生,同時能夠延長藥物作用的時間,減少注射的次數。甚至希望能夠研發出持續投藥的裝置,置入眼部,患者就不會害怕打針,能夠更有效的積極治療。

Q對於想從事眼科工作的醫師,您有什麼建議?

台灣目前每年限制眼科醫師名額,一年只有30多名醫師可以成為眼科專科醫師。眼睛有許多特殊的檢查,門診時要花時間做許多檢查,依據這些數據來判讀病人的病情。醫學的行業在每一門專科都有特別的學問,時間久了就能掌握這門科別的學問,經驗的累積則可以訓練我們抓重點的能力,進而深入解決患者的問題。

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