ＷeＧenius第23刊‧2007年‧

 三軍總醫院‧陳建同醫師【醫師介紹】

劉亦棻 專訪

• 1.什麼是黃斑部病變？患者會有什麼症狀？哪些人容易得此病呢？

• 2.如何預防黃斑部病變？

• 3.如何治療黃斑部病變？

• 4.白內障病人的病情到什麼程度時需要動手術？有人不適合動手術嗎？為什麼有些病人術後會有飛蚊症？

• 5.有時戴隱形眼鏡會感到眼睛乾澀就是乾眼症嗎？若使用人工淚液可以治好乾澀情形嗎？

• 6.為何糖尿病病人對黑暗的適應比正常人差？開燈睡覺對這種情形有幫助嗎？

• 7.近視達到多少度算是高度近視？您會建議高度近視的患者應該多留意哪些症狀以免視力更惡化？

• 8.角膜塑型術適用於哪些病人？

• 9.想請您給隱形眼鏡族正確的使用隱形眼鏡的方法。

1.什麼是黃斑部病變？患者會有什麼症狀？哪些人容易得此病呢？

將眼球剖開可以看到眼球其實分成很多層，最外層是白色的鞏膜，中間是脈絡膜，最裡面就是所謂的視網膜，而黃斑的位置約在視網膜中央，為整個視網膜上感光最靈敏處，我們一般所說的餘光，就是除了黃斑部外所接收到的視覺影像，而在畫面正中央的，則是落在黃斑部上的影像。黃斑部的大小僅約1.5mm，如果發生病變或損傷，會使視野中央逐漸模糊或形成黑影。

黃斑病變可分為溼性和乾性：濕性病變因為脈絡膜長出不正常的新生血管，血管壁薄通透性大易破裂滲漏，使視網膜黃斑凹凸不平，就如地毯下方漏水，地毯會凹凸不平，所看到的影像將扭曲，像是水平線變成弧線等，而如果伴有出血現象，則會使視野中出現黑影。乾性病變的病程較長，約10到30年，基本上是黃斑功能的自然退化和老化所造成，長出不正常的新生血管機率也較低。年紀較大的人亦可能得到老人性黃斑病變，如五十歲的人口約只有2％有黃斑部退化的情形，但是到了七、八十歲，則會有將近30％的人有這類問題，所以乾性的黃斑病變是無法預防的；此外，抽菸、強光刺激、遺傳因子、高血壓、高血脂都會影響得病機率。

2.如何預防黃斑部病變？

該如何預防黃斑病變呢？首先應該要控制血壓、血脂在正常值，同時不要抽菸，要多攝取葉黃素（一種抗氧化劑，胡蘿蔔、綠色蔬菜內富含）。台灣病人的自覺性通常較低，都要到視力明顯的退步才會就醫，所以如果發現視力有上述異常現象出現，應立即尋求治療，效果較好。當我們看到物體周邊輪廓線由平滑呈現凹凸不平時，或者是單眼看物體覺得中心視線總是模糊，有時閱讀書報老覺得不清楚，感到眼前有些矇矓，就該去眼科就診。

3.如何治療黃斑部病變？ 

目前的療法有很多種，要摧毀新生血管，有幾種方法：離黃斑區較遠的新生血管，可以雷射催毁；而在黃斑區底下的新生血管，可採用光動力療法，在血管中打入一種吸光的染料，染料會進入新生血管內皮細胞，再以低能量雷射光照射，新生血管內皮細胞吸收光能致使細胞壞死，導致新生血管不再增生。手術優點是視網膜不會受傷，但健保不給付，自費手術1次要五萬元，平均二年要施行手術4次。另外，也可以用經瞳孔熱凝固法，利用低能量紅外線雷射，直接燒壞黃斑區底下的新生血管，缺點是會導致視網膜受傷。

最後，也可以注射內皮細胞生長因子抗體，這是治療大腸癌的藥物之一，此藥物內含有對抗內皮細胞生長因子的抗體，會致使內皮細胞萎縮讓血管不再增生。此方法在美國、台灣都很流行，爭議點在於所採用的藥物原本是治療大腸癌，並不是治療黃斑區病變，在臨床上有不合法的疑慮，同時健保不給付。治療大腸癌藥物一瓶4cc，一次可施打約10位病人，每瓶費用17600元，可由數位病患分攤。病患注射1次可抑制黃斑區不良血管的生長達三個月，但需要長期重覆施打。國外藥廠已經將原本治療大腸癌藥物內的內皮細胞生長因子抗體重新製成新藥問市，但是價格太貴且效果與原藥物沒有太大的差別，站在病人的經濟立場考量，醫師還是會選擇較便宜的藥物節省病人的自費開銷。

根治方面是有困難的，因為黃斑病變損壞的是感光細胞，負責傳導的神經細胞仍然健全。目前屬於研發中的技術是使用人工視網膜，即植入矽晶片，替代損壞的感光細胞，把光訊號轉換成電訊號藉由完整的視神經傳導，但此技術尚未成熟，影像品質不太穩定，而且只能用在晚期的視網膜病變病人身上。

4.白內障病人的病情到什麼程度時需要動手術？有人不適合動手術嗎？為什麼有些病人術後會有飛蚊症？ 

早期是等到水晶體已經混濁的很厲害（俗稱成熟），才開刀將白內障由角膜上的切口取出，但手術效果不佳，所以以往都是能不開刀就不開。現在因技術進步，醫生會建議病人在白內障症狀出現後，儘早以超音波震碎混濁的水晶體，並用探針將碎片吸出，再植入新的水晶體。開刀傷口約3mm，不必全身麻醉，只要在眼部局部滴上麻藥，也不必縫線，術後能恢復正常的視覺品質。植入的水晶體必須依照病人的角膜屈光度和眼軸的長度來設計，才能讓病人恢復正常的視力。至於對象方面，沒有人不適合動手術，只要能躺平，神智清楚，安靜配合醫師就沒有問題。除非有些慢性肺阻塞、支氣管炎的病人一躺平就會咳嗽，或神智不清難以溝通者（如阿茲海默症），可能需要以全身麻醉的方式來動手術。關於術後飛蚊症的問題，在此先簡介一下飛蚊症。

所謂飛蚊症就是原本由水、膠原蛋白、玻尿酸所構成的膠狀玻璃體（介於水晶體與視網膜之間的空腔填充物，為膠狀）水化，使膠原蛋白凝聚，阻礙光線通過，在視網膜上投影，形成陰影；或是玻尿酸流失，膠原蛋皺縮聚集，使玻璃體出現空泡。症狀是眼前一直有透明的草履蟲樣圖形、或黑色小點在眼前飄來飄去。根據統計，施行眼部手術可能使玻璃體膜和視網膜分開，造成較大的陰影；另外就是白內障患者原本看不清楚，忽略自己有飛蚊症症狀，術後視力恢復，誤以為因手術產生飛蚊症。實際上根據目前的學術理論，白內障手術和術後飛蚊症並沒有關係。然而高度近視者約25歲以後玻璃體就會開始水化、玻尿酸逐漸消失，形成空泡，出現飛蚊症的時間會比正常人早。

5.有時戴隱形眼鏡會感到眼睛乾澀就是乾眼症嗎？若使用人工淚液可以治好乾澀情形嗎？ 

關於戴隱形眼鏡感到眼睛乾澀這方面：硬式隱形眼鏡則由PMNA或矽製造不含水，而軟式隱形眼鏡本身有較高的含水量，因為眼睛也有水分，所以軟式隱形眼鏡戴起來會比較舒服。但鏡片暴露在空氣中，水分會逐漸蒸發掉，我們的眼睛將感到乾澀。原理大致是這樣：人的淚水分為三層──脂質（外層）水分（中層）黏液層（內層），其中和角膜接觸的是黏液層，和外接空氣接觸的則是脂質，脂質可以保護中層的水分不蒸發。但隱形眼鏡的水分，並沒有像脂質的保護層，所以其中的水份很容易蒸發掉，造成久戴後的眼睛乾澀。

而眼睛乾澀和乾眼症是不同的。眼睛乾澀主要是一種主觀的感覺。造成乾眼症（Dry EyeSyndrome）的原因很多，最常見的是淚水分泌不足；但即使淚水足夠，若淚水的脂質層不足，淚水也會不穩定；還有因為角膜的細胞膜是由脂雙層構成，不親水，所以如果沒有黏液層，角膜仍無法親水，仍會感到乾澀。總之，只要淚水的三種成分不平衡，就可能導致乾眼症。點人工淚水可以改善乾眼的情形，達到保溼的效果，但乾眼症難以根治。人工淚液並無法真正達到淚水的效果，因為人工淚液只是補充一些比較黏稠的分子，並沒有如淚水般精細的分層。不過某些人工淚液的分子比較小，乾掉後，會阻塞隱形眼鏡的小孔，影響隱形眼鏡的透氣性，所以這方面必須謹慎選擇，並不是戴隱形眼鏡，就必須點人工淚液，避免乾澀。

6.為何糖尿病病人對黑暗的適應比正常人差？開燈睡覺對這種情形有幫助嗎？

關於這個問題，我並沒有聽過相關的說法，就我所知，兩者應該沒有關聯。但依糖尿病患者患病15到20年後，易有程度不等的糖尿病視網膜病變。這種疾病早期時，視網膜微血管會病變，血管通透性增加，會有不正常滲漏，漸漸的會長出不正常的新生血管，並反覆出血。此時若放任不管，視網膜附近會長出纖維膜，便有可能拉扯視網膜造成牽引性的視網膜剝離。所以我們會在糖尿病視網膜病變轉為增殖性的糖尿病視網膜病變前，施以雷射手術去除周圍（除了中央黃斑部附近外）缺氧無用的視網膜，防止異常的血管增生，使視力不再惡化。分布周圍的視網膜主要是負責黑白視覺的桿狀細胞，所以施行雷射手術後，將造成夜視能力的減弱。所以糖尿病病人應該定期做眼睛檢查，以達到早期發現早期治療的目標。

7.近視達到多少度算是高度近視？您會建議高度近視的患者應該多留意哪些症狀以免視力更惡化？

一般來講，近視800度以上為高度近視。決定近視度數的因素主要有兩項，一項是角膜和水晶體的屈光度，他們的功用是讓光線聚焦在黃斑部附近成像。另一項是角膜到黃斑部的眼球軸長。基本上，我們角膜和水晶體的屈光度不大會改變，所以造成近視的原因多半是眼球軸長變長，使進入眼球的光線聚焦在黃斑部前面，因此我們必須使用凹透鏡先將入射光分散（diverse）開來，矯正成像位置向後至黃斑部上。

正常人的眼球軸長約22到24mm，而高度近視者的眼球軸長則為28到32mm，而每增長1mm近視約增加300度。眼軸拉長，就如同氣球越吹越大，會使附著在上面的組織層（由內而外分別為：視網膜、色素上皮層、脈絡膜、鞏膜）變薄，如此一來，脈絡膜中的微血管也會變得比較脆弱，容易萎縮；黃斑部受到眼軸變長的影響，也會向後凸出，容易使黃斑退化，影響視覺的解析度，即使以眼鏡矯正後，仍無法看清楚較精細的東西。此外高度近視者到中年時，容易得到白內障、視網膜剝離、青光眼。

視力約在六歲就發育完成（1.0），所以從三歲起就應該檢查視力，看看幼兒是否有早期近視、遠視、閃光，如果不多加注意，等到發育完成即使矯正也難以恢復正常視力。另外近視度數在發育完成前是會不斷增加的，因此定期檢查是必要的，視力正常的人一年至少要檢查一次，此外高度近視者每半年最好做一次眼底鏡檢查，以防視網膜剝離。

8.角膜塑型術適用於哪些病人？

所謂角膜塑型術就是用硬性隱形眼鏡的材質，把鏡片弄成好幾個環，目的在把角膜壓平，改變角膜的屈光度，藉此矯正近視。這種角膜塑型術的特殊鏡片使用的方法是晚上睡覺時戴著，第二天早上醒來，角膜屈光度改變，近視的度數就降低了。但是這只是一種暫時性的措施，只要沒有持續使用，兩三天後，效果就消失了。基本上，這類鏡片也是隱形眼鏡的一種，如果沒有適當清洗，容易感染疾病，導致角膜潰爛。臨床上有些家長希望孩童藉此改善近視，但沒有注意鏡片的清洗，不但無法根治近視，還會造成孩童感染。

9.想請您給隱形眼鏡族正確的使用隱形眼鏡的方法。

隱形眼鏡就材質可分為硬式和軟式。硬式的隱形眼鏡異物感比較明顯，需要較長的適應期；軟式隱形眼鏡則比較沒有適應性的問題。就使用時間可分為日拋、雙週拋和長戴型。清洗步驟：先倒些清潔液，再搓揉以除去鏡片上的灰塵及蛋白質，然後再以無菌生理食鹽水將鏡片沖洗乾淨（不建議用自來水沖洗，因為水管的裂縫、鏽蝕可能會使自來水存在某些病原體，如阿米巴原蟲，如果附著在鏡片上進入眼睛會導致感染），洗淨後放入保存盒並滴入保養液（含殺菌、保濕、防止發霉等成分），第二天需要使用時，再沖洗一次即可。此外，長戴型的隱形眼鏡容易沉積蛋白質，所以每兩星期應使用酵素片溶解鏡片上的蛋白質，延長鏡片的壽命、維持鏡片透氣性。