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台大醫院姚明醫師 血液腫瘤科

eenius26刊‧2008年‧

台大醫院‧姚明醫師【醫師介紹】

劉亦棻 專訪

1.您為什麼會選擇成為血液腫瘤科的醫師?

1990年,台灣還沒有很多血液腫瘤科醫師,我在當第三年住院醫師時要選次專科,而血液腫瘤科就是內科中的一個次專科。我主要有兩個考慮,一是心臟內科,一是血液腫瘤科。這兩種醫生是兩個完全不同的類型,一個比較急,另一個比較需要長期的耐心。

心臟科的病人要不是很快就治好,要不就是很快就過世,但是血液腫瘤科的病人來找你,那他的餘生都會和你有交集。因為當時沒有很多血液腫瘤科的醫生,我的第一個想法就是:為什麼沒有醫生願意來看這些病人?十幾年前骨髓移植還沒被廣為接受,雖然民國73年就有第一位骨髓移植的病人,可是一般的醫師都還是覺得血液腫瘤科的病人是治不好的,所以比較沒有成就感。可是我覺得這些病人需要醫生來照顧他們,這個想法也給了我很大的動力。另一方面,我是基督徒,所以也有較強烈的使命感。

血液腫瘤科的範圍有良性血液疾病,比方說再生不良性貧血;也有血液的惡性疾病,如血癌等。血癌即使是在醫藥發達的現代,還是常常會看到像電視上的love story中的年輕的女性一樣,因為血癌而在一個月內過世的病人。民國79年我開始當住院醫師時,當時幾乎天天都在為血液腫瘤病人開死亡診斷書,能夠長期存活的不多。我常想,要怎麼去陪伴這些病人和家屬?在這樣的環境中,即使醫生很有使命感,有時還是不知道該怎麼面對這些事。我自己是因為信仰的幫助,才能面對這些不幸。基督徒相信人有永生,當病人來找我,他的餘生,無論多久,都會和我有關係。我能體認到這件事,加上信仰支撐,所以我選擇血液腫瘤科。

此外,外在的動力是我覺得血液科很有趣。一般的醫學生或醫生都會說血液學很難,因為作用機轉很複雜,要讀的書很多又很新。可是很多醫學上的新發現,第一個應用的對象就是血液腫瘤科的病人。所以本科在學術上是非常有趣的學問,也可以從基礎科學上得到很新的知識。比方說,台灣肝癌的研究做得很好,但是最近在治療的方法上並沒有大幅的進步。反觀血癌治療,最近十年已經由原本只有化療,增加了很多新的方式。從我踏入血液腫瘤科以來,十七年間這個領域有很多重大知識的進展,遠超過課堂中學習到的,因為有太多新的方法被發展出來。

舉例來說,有些慢性骨髓性的白血病的年輕病人,在診斷以後只要一到三年內就會由慢性轉成急性,然後離世。可是就在五年前,一種藥被發展出來,病人只要吃這種藥就會好,因此這種藥還被登上Times雜誌的封面。這一類的例子在血液學裡很多。所以血液學在某些層面上是很有趣的。雖然有些醫生會覺得那太難,但我覺得要看病人,目前有些病人是十年,甚至二十年前得血癌,但也存活了比過去預期還長的時間,所以這是一門還有很多發展空間的科別,這也是我會一直做下去的原因。

目前台灣的血液腫瘤專科醫生大概還不到兩百位,臺大每年最多也只有三個新醫生。雖然癌症可能是未來世界衛生上很重要的問題,但是大部份癌症還是歸類在腫瘤科,在台大,血液跟腫瘤科分得蠻清楚,只有惡性和良性血液疾病放在血液科,但光這些病人就夠多了。另外,很多癌症需要和其他科醫師合作,但是血癌大都在內科範疇,少有外科,跟一般的癌症不太相同。

2.血液腫瘤科的範圍是什麼?

血液腫瘤科主要針對血液方面的腫瘤,血癌是血液腫瘤的一種,但是我們不看大腸癌、乳癌這一類的疾病,而是看血癌、淋巴癌、骨髓癌和其他的血液疾病,比方說血友病、凝血異常等。血液腫瘤科的病人比起其他科是比較少,但毎一個病人要花的時間卻比其他科多很多。

3.血癌有哪幾種?血癌的症狀有哪些?

簡單的說,血癌有四種:急性骨髓性白血病及慢性骨髓性白血病;急性淋巴癌及慢性淋巴癌。血癌主要是造血細胞發生癌化,造血細胞主要在骨髓,所以當造血細胞發生惡性變化,正常的血液就會造不出來,若紅血球造不出來就會貧血、血小板不能正常製造就會不夠,如此一來就會有自發性出血。如女生會月經不止,流鼻血或腸胃道出血等症狀。正常白血球製造不出來,就容易感染、長期發燒,別人感冒一個禮拜,他們卻會變成肺炎。也有一些特別的症狀,如眼睛出血、腦部出血等。如果惡性血癌細胞超過十萬,血液會太黏稠,使病人呼吸困難。有時血癌細胞會跑到其他器官,如皮膚、腦部,若侵犯神經會造成失明。

4.為什麼會得到血癌?會遺傳嗎?

我們還不知道切確的原因,但已知有50%~60%的血癌跟染色體結構異常有關。比方說,慢性骨髓性白血病有一部份是因為第9號和第22號染色體上特定區域的轉位造成的。

為什麼會有這些染色體的變異?這可能是基因突變或是環境的影響,同時也和病人的免疫功能有關。當人有壓力的時候,致癌的機率會變高。正常人的身體裡面多少都會有一些基因突變,但是當免疫系統正常時,免疫細胞可以去除這些不良品,可是有壓力的時候,這個清除系統就會失效,癌細胞就會越來越多。但目前為止無論什麼癌症,都還沒有辦法用單一原因解釋。

過去曾接觸到大量輻射線的人,如廣島或是俄羅斯車諾比電廠附近的居民,確實有比較高的比例得到血癌,但是這些人得到的癌症種類程度都不盡相同所以可知癌症的成因不是單一的,每個人都是不一樣的。血癌也有cancer family,但並不是說他們一定會得血癌,而是他們發生染色體異常的情況比一般人高。雖然有這樣的理論,但是血癌並沒有明顯的遺傳性。

5.血癌病人的存活率如何?該如何治療?

因為血癌目前被分得非常細,像急性骨髓性白血病就被分成M0M7型,每一種的預後都不同。以M3型為例,病人不先化療,而是先吃ATRAall-trans-retinoic acid)這種藥。這方法在我學生時代就有,到現在已經成了標準治療。這一型的病人在接受治療時很容易出血,吃了這種藥以後,出血狀況大大改善,大部分都可以存活下來。

一般來說,骨髓性白血病接受化療的緩解率大概是7080%。“緩解”就是原本可能骨髓裡全部都是癌細胞,可是在治療過後,正常的造血系統會跑出來,癌細胞比例小於5%。緩解之後再繼續治療,大概有30%的病人可以長期存活,也就是五年內不復發。我們也遇過十二年後才復發的病人,但不多,通常五年內沒復發我們就會認為是長期存活。

這個成績還不夠好,尤其是有些基因型的人很容易復發,所以我們還有很多努力的空間,發展其他的方式來加強治療的效果。不過目前,化療是基本的,先化療得到緩解,之後再來判斷他是否需要骨髓移植。移植大致分成兩種,異體移植的捐贈者是別人的,而自體移植的來源是病人自己本身。化療的療程,以成人常見的急性骨髓性白血病來說,,有一型白血病是第8對和第21對染色體轉位造成的,只要做化療就有一半以上的人可以達到長期存活,不需要移植。但是如果有第9號和第22號染色體轉位,癌細胞很容易產生抗藥性,因此在緩解期就會趕快幫病人配對、做移植。

因為每一種血癌的狀況都不太相同,所以我們不能說得血癌就很難治或很好治。很無常,所以我們醫生只能盡力,結果就只能交給上帝。其實除了剛剛說的M3型有特定的療法外,其他的治療都是用標準的化療,可是不同型的血癌,化療結果好壞都不同。

但是因為血癌的病情很不穩定,有些人在下一次回診又復發,所以很多病人會四處轉院,也有人就在醫院裡就痛哭失聲了。以前沒有骨髓移植時,血癌常常復發,復發之後又常有抗藥性,用一般的化療不是很好控制。但是我還是會跟病人說:治療就有機會,不治療一點機會都沒有。如果不治療,造血系統會越來越差。

6.自體移植和異體移植有什麼不同嗎?

做骨髓移植的病人是因為醫生覺得病人的骨髓壞了,所以需要拿好的骨髓去更換,這跟我們常見的輸血不太一樣,輸血通常是輸紅血球,直接把分化成熟的細胞送進去。但是造血幹細胞不同,他們會不斷再生,所以人可以把自己的幹細胞捐給別人,我們也知道大概多少的量可以重建出一個好的造血系統。但是這也有併發症,跟輸血不一樣,不是說捐就捐。傳統上,捐贈者要捐骨髓要全身麻醉,趴著從髖骨用鋼針抽骨髓出來。

現在我們可以用打白血球刺激素的方式,讓捐贈者的周邊血內有造血幹細胞,這樣就可以不用抽骨髓,而是用抽血的方式取得造血幹細胞。骨髓移植對受贈者本身並不是手術,而是接受高劑量治療,把舊的細胞趕走,新的幹細胞就像輸血一樣輸進身體,幹細胞會自己找到往骨髓的路。

自體移植的幹細胞來源是病人本身。這種療法的應用範圍很廣,也可以用在淋巴癌。因為我們用高劑量的療法也會殺死病人正常的造血系統,所以我們可以先把病人自己的造血幹細胞抽出來冰存,等病人接受高劑量治療後再把之前冰凍的造血幹細胞輸回去。這些抽出的造血幹細胞也可以進行體外處理以清除癌細胞,不過台灣還只在實驗室操作,沒有標準化,所以通常我們會假定抽出的骨髓裡只有好細胞。

異體造血幹細胞移植,跟輸血不一樣的地方就是會有排斥的問題。因為換了造血幹細胞,就等於是換了一個淋巴系統。這時如果新的造血系統去攻擊受贈者的其他器官,就會產生移植物抗宿主反應(GVHD),可說是一種反排斥。這跟一般的器官移植不一樣,器官移植是換單一器官,如果病人不吃抗排斥藥,會產生很嚴重的排斥而死亡。但是造血幹細胞的移植是反過來的,所以我們會評估,如果這個反應達到平衡點,我們就會減少抗排斥藥的用量,甚至可以停藥。

7.臍帶血在血癌的治療方面有什麼幫助?

臍帶血是造血幹細胞的來源之一。它的量是固定的,所以給病人用的時候,我們會用量去除以病人的體重來估算,體重越輕的,可以得到越多的臍帶血,也因此很少看到成人用臍帶血移植,通常不太好突破50公斤。臍帶血也有好處,因為骨髓移植要配對基因型,越相似越好,但臍帶血移植不需要完全相似。

8.要如何鼓勵血癌的病人?

血癌病人大多很年輕,因此首先要讓他們知道自己罹患癌症,了解治療血癌很辛苦,但是還是要讓他們看到光明面,也就是讓他們知道有機會完全好,只是過程會很不舒服。老年人也會得血癌,只是以前都採不治療的對策,近幾年則已發展出針對老年人的血癌藥物,並不是不能治療。

目前血液腫瘤科內住院的病人平均年紀是40歲左右。這些是有住院接受治療的病人,當然也有一些是年紀比較大的,像我們也有90歲的病人。通常2050歲之間的病人最多;對這些病人,我最常說的,還是「接受治療就有機會」,因為他們都還這麼年輕,一定要直接跟他講他得的是什麼病。

剛發病時都會有併發症,所以病人都要住院,尤其是很多病人會有許多併發症一起來,如因為貧血而覺得累、凝血不良而牙齦出血還有因為感染而發燒。另外有很大一部分的病人是從外院轉來,因為這種病不太可能在一般醫院處理。從外院轉來的病人不一定會因為之前輾轉就醫而比較能接受血癌的事實,但是對於年輕人,我們一定要講清楚,不先說明就硬要他們接受治療是很難的。我們也碰過家長要求我們不要說,可是這樣我們就會和病人隔了一層,其實不太好,有時候家屬甚至會讓病人過世了都還不知道是為什麼。

目前大約有七八成的病人是可以直接說的,但還是有些家屬會堅持。直接講的好處是因為血癌的治療在一開始會有很多不確定的因素,所以我們都會跟病人說你開始治療就是進入危險期,這之間可能會有急性變化,比方說有功能的白血球少於兩百的話,病人就會敗血性休克。這些危險性都要先講清楚。不過也不需要太過恐慌,現在醫藥發展迅速,併發症治療的成績已有大幅的進步。

 

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