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台北慈濟醫院高偉堯醫師 血液腫瘤科

eenius第32刊‧2010年‧

前三軍總醫院‧台北慈濟‧高偉堯主任【醫師介紹】

劉亦棻/薛淳元 專訪

1.您為什麼會選擇成為血液腫瘤科醫師?在什麼機緣下您前去國外進修?

2.國人大腸直腸癌的發生率變高的原因是什麼?大腸直腸癌為什麼很難發現呢?發生哪些症狀時要考慮可能是得到大腸直腸癌?

3.大腸直腸癌如何治療?哪些人特別需要做大腸直腸的檢查?

4.癌症治療有開刀、化療或標靶治療,哪一種方法比較好呢?

5.一般民眾聽到淋巴瘤或是癌細胞移轉到淋巴,就會認為病情很棘手又不樂觀,想請您談談淋巴瘤及癌細胞移轉到淋巴的治療。

6.聽說有一類HER 2型(過度陽性型)的乳癌病人比較容易發生轉移及復發?

7.傳統化學與標靶治療有什麼不同呢?

8.癌症化療的病患為什麼常會貧血?該如何預防或改善貧血的情形?

9.什麼是腫瘤標誌?

10.對於癌症患者與家屬常會遇到的問題就是:想要延長生命並且又要維持生活品質,您會建議如何做能夠兼顧這兩點呢?

11.如何照顧癌症末期病人?

12.想請您談談癌症病患的安寧照顧以及三總在這方面做的努力。

13.您會給想要從事醫療工作的年輕學生哪些建議?

1.您為什麼會選擇成為血液腫瘤科醫師?在什麼機緣下您前去國外進修?

在我學生時代,腫瘤科能對癌症病人的治療很有限,當時對癌症的治療並沒有好的規則可以依循,看到癌症轉移的病人都很辛苦,我常在想難道真的不能有更好的治療方式嗎?而我對癌細胞的發展也覺得十分好奇,癌細胞不但會轉移同時會讓病人對於藥物有抗藥性。當時能夠用來治療癌症的藥物很少,又都很昂貴,老實說腫瘤科在當時是一個不被看好的科別,治療困難挫折很大,所幸這十多年來分子醫學的進步發展研發出許多新藥物,使得血液腫瘤疾病的治療選擇增加,除了療效改善外,治療引發的副作用也減少了。

早年國防醫學院及三軍總醫院從大陸撤遷來台灣時,吸納了那個年代很多醫學菁英,我們的師長都是極其優秀有遠見。三總由汀州路搬來內湖新院區時,當時的軍醫潘樹人局長除了要求我們與國外的工程師溝通規劃建設醫院硬體設施,他也陸陸續續派院內許多醫師去國外進修學習新的醫學知識。很感謝國家給我們機會出國學習,能夠做基礎醫學的研究讓我們有更寛廣的視野提供臨床病患更好的治療方法。

2.國人大腸直腸癌的發生率變高的原因是什麼?大腸直腸癌為什麼很難發現呢?發生哪些症狀時要考慮可能是得到大腸直腸癌?

國人飲食西化是大腸直腸癌發生率變高的原因,台灣早年發生率偏高的胃癌逐年下漸,而大腸直腸癌發生率是逐年提高。不同社經條件的次文化會影響我們的生活習慣,例如社經條件好的白領階層,講求精緻化飲食容易得大腸直腸癌,勞動階級經常接觸煙、酒和檳榔,容易得到頭頸部癌、口腔癌。

大腸是一個ㄇ字型,從上結腸、橫結腸、降結腸到乙狀結腸,它的環境是不一樣的。上結腸、橫結腸比較寬,如果長了惡性瘤不容易發現,等到腸阻塞、發生便秘時,病人也不一定會警覺是癌症。大腸直腸癌的病人還會有拉肚子和便祕交互出現的症狀,這是因為腫瘤讓腸子蠕動改變,很多高科技白領階層因為飲食精緻、生活壓力大,常會把身體出現的警訊想成是壓力造成,容易疏忽健康出了問題。

貧血也是大腸直腸癌的警訊,貧血可能是血液系統出問題,也可能是身體有部位在持續出血。男性貧血一定要考慮胃和大腸直腸的問題。女性貧血要考慮婦科疾病及大腸直腸是否有問題,尤其停經婦女的貧血要留意腸胃道是否出血。

3.大腸直腸癌如何治療?哪些人特別需要做大腸直腸的檢查?

大腸直腸癌的病人發現時有一半是癌症晚期,我們可以透過治療來延長病人生命,改善病人生活品質。一般來說,大腸直腸癌早期是採用外科手術和化學治療並行,如果大腸直腸癌已經轉移無法根治時,化療加上標靶治療可以有效延長患者生命。有些晚期大腸直腸癌病患發現癌細胞轉移到肝臟上,我們採用化療加上標靶藥物能縮小轉移的癌細胞,然後再採用外科手術切除腫瘤,原本病患5年存活率不到5%,現在10年存活率居然有20%。

大腸直腸癌的發生有家族性,所以家族中有人患此疾病千萬不要忘記定期檢查。四十歲以上的民眾可以照直腸鏡及檢測糞便潛血來預防大腸直腸癌。如果健檢時透過直腸鏡會發現長了大腸直腸息肉,因為息肉有可能變成癌症,所以每一、二年要再做切片化驗追蹤。

4.癌症治療有開刀、化療或標靶治療,哪一種方法比較好呢?

民眾對標靶藥物效果優於化療的想法,其實源自於肺癌和慢性骨髓性白血病的治療,因為肺癌和慢性骨髓性白血病確實可以用口服標靶藥物治療,但是不同的癌症有各自不同的治療方法。

其實很多癌症是可以在疾病早期用外科手術配合化療完全根治。大腸直腸癌、肺癌和乳癌這類通稱固態腫瘤的癌症,如果應該手術切除的部位沒有切除,而去採用另類療法或直接做標靶治療,通常都很容易發生轉移,病患反而要受更多的苦。

總之,不同的癌症或者同一癌症在不同時期,都有不同的治療方法。醫師在門診時都會向病人說明清楚,只是病人和家屬有時面對疾病會有一廂情願的想法,會選擇性聽取醫師的說明,而病人身邊最親近的人也最容易左右病人對疾病的看法和治療。大部份病人一開始都是一個人來看診,心裡想不會太嚴重吧!等到病情發展不樂觀時,身邊的家屬通常情緒反應都比較大,這些情緒反應帶來的建議也會影響病患對治療的想法。

5.一般民眾聽到淋巴瘤或是癌細胞移轉到淋巴,就會認為病情很棘手又不樂觀,想請您談談淋巴瘤及癌細胞移轉到淋巴的治療。

癌細胞轉移到淋巴腺是指它已經不再是原位癌,如果發現到愈多個淋巴結被癌細胞轉移,就意味著癌細胞已經擴散到其他器官,表示是癌症後期,在治療上癌症再復發的機率愈高。現在大腸直腸癌、胃癌和乳癌的分期,淋巴腺的轉移是疾病分期很大的依據。

我們一般所說的大腸直腸癌、肝癌和乳癌…等都是依癌症原發的部位來命名。如果大腸直腸癌轉移到肝臟它不能說是肝癌,只能說癌症續發性的轉移到肝臟。所以淋巴癌與癌細胞轉移到淋巴是完全不同的病情,淋巴癌的癌細胞是從淋巴成長出來的,它是屬於血液的腫瘤,和大腸直腸癌、肝癌和乳癌這些固態腫瘤不一樣,固態性腫瘤早期發現時幾乎都要先開刀割掉腫瘤,再做化療根治。淋巴癌的治療不是用切除,都是用化療,臨床上淋巴癌即使到晚期都有痊癒的可能。

6.聽說有一類HER 2型(過度陽性型)的乳癌病人比較容易發生轉移及復發?

乳癌是否會變成惡性侵犯型的決定因素很多,主要取決於病人發現癌症時癌細胞是否有轉移到淋巴。如果愈多個淋巴結發現到有癌細胞轉移,病患在手術及化療後,癌症的復發率愈高。

有一類HER 2型乳癌臨床上治療結果比較差,是因為它容易對化療的藥物產生抗藥性,目前已有標靶藥物配合化療可以緩解HER 2型乳癌的轉移惡化,對婦女很有幫助,只要淋巴轉移的少,HER 2型乳癌其實和其他類型乳癌的治療效果不會差太多。

7.傳統化學與標靶治療有什麼不同呢?

標靶的概念是指飛彈可以追蹤飛機熱源進而摧毀飛機,如果癌細胞表面有特殊的識別,標靶藥物就可以根據這種癌細胞特殊的抗原來攻擊摧毀癌細胞。化療的作用機制則是攻擊分裂很快的腫瘤細胞,在人體正常細胞中骨髓造血細胞的分裂也很快,因此化療的藥物會同時把不好的腫瘤細胞和好的骨髓造血細胞一併都消滅掉,病人會出現白血球下降、血小板不足和貧血的情形。化療後腫瘤細胞不容易再生,正常的骨髓造血細胞會再生,所以病人可以經過化療逐漸康復。

8.癌症化療的病患為什麼常會貧血?該如何預防或改善貧血的情形?

不同的化療藥物對骨髓的抑制會有些不同,病人多少會有一些貧血現象。紅血球生成素、輸血可以改善貧血。

9.什麼是腫瘤標誌?

癌細胞因為沒有分化,所以它會表現出胚胎時期才會有的蛋白質,人體正常細胞組織是沒有這些蛋白質,這些蛋白質就是腫瘤標誌。有些人做檢查時發現體內有腫瘤標誌,這並不表示一定有癌症的發生,例如腫瘤標誌CEA在抽煙的人體內就會驗的到,如果腫瘤標誌的數值節節升高,才要擔心有罹癌的可能。現階段有特殊需求的病患可以透子分子生物學的方法來檢測腫瘤標誌。

10.對於癌症患者與家屬常會遇到的問題就是:想要延長生命並且又要維持生活品質,您會建議如何做能夠兼顧這兩點呢?

如果不是癌症末期,我們會鼓勵家屬及病患,短期的付出可以換來長期良好的生存品質,這是值得病人做的。如果病人治療的成功率只有百分之一不到,那就要考慮是否去做積極治療,因為病人會在最後的生命期間受太多罪。

國外曾經有個報導說,最可怕的醫師是永不放棄的醫師,有的外科醫師面對癌症總是用盡心思想要切除清掉所有癌細胞,這會造成病人身體很大的傷害,這都需要參照成功的病例再考慮手術利弊得失,我們最終的目的是在有限的生存期間給病人好的生活品質。

11.如何照顧癌症末期病人?

就政策層面來說,癌症的治療一直有個兩難的問題,在現行制度下,究竟是要將有限的經費拿來救末期的病患,還是拿來救有機會根治的病患,資源如何公平有效的分配是個大難題。

臨床上如果病人開刀的成功率不高,但是病人及家屬都希望試試看,我們會建議他們在開刀的前幾週就要預先準備生命最後的事情,如果我們沒有預先讓病人和家屬有心理準備,當你要告訴家屬病人身上插滿的維生系統其實沒有多大幫助,可以一根一根拔掉時,那對病人和家屬都是極大的衝擊,他們是無法接受動了手術還不能好好活著的事實。

如果病人是在生命最末期選擇安寧治療,我們會配合他的需要給予適量的止痛藥劑量。此時傾聽病人的需求是很重要的,我們常會聽到有的病人希望臨終前能再撐個幾天,那麼痛苦了為什麼會堅持活著?通常病人會告訴我們,他在等著某些人來看他最後一眼,此時我們使用麻醉藥劑就要特別小心,過量的麻醉藥劑會讓身體虛弱的病人無法承受而引起器官衰竭死亡。

還有一種常見到的情形是,平常從未出現的病患家屬,突然很激動的出來質問你怎麼把病人弄成這樣?此時,要如何仔細耐性說明就很重要,醫師要理解家屬的情緒反應,他們心理上或多或少有些自責,想要彌補一些事情。就曾經有國外回來的親友告訴我,不論花多少錢都要我想辦法醫治癌末的親人,我只能誠實但委婉的讓他知道能用的方法都已經試過了。

在照顧癌末病人時,血液腫瘤科醫師常會遇到的挑戰是,你想要努力救治病人,而你的病人卻是一個生命非常脆弱的個體,就像是座傾斜難以修繕的樑柱,你想要努力讓樑柱不能垮,它終究是會慢慢傾倒,如果在你用盡辦法想要讓它能更穩固時,樑柱突然垮了,你就要有心理準備也許會有家屬親友表達不滿與責難,因為不是每個人都會肯定你費心修繕這座樑柱時的熱誠與付出。不過大多數的病患及家屬都是能感受到醫護人員的努力。

12.想請您談談癌症病患的安寧照顧以及三總在這方面做的努力。

數年前三總安寧病房在開辦時,許多人都質疑為什麼三總是由腫瘤科醫師擔任癌末病人安寧照顧,在我們看來多數醫院都是由家醫科醫師照護安寧病人,安寧病人幾乎要走向生命終點了,他們不一定想要離開原本熟識的醫師再去認識新醫師,而新醫師也沒有足夠的時間去了解病人。

現在有些醫院觀念改變了,也希望對癌末病人提供全程照護,回首看來三總當時的做法是正確的,因為從早期就擔任治療工作的醫師,他能一路明白病人和家屬相關的細節,提供病人身心靈的全面照護,讓癌末病人在最終不會覺得孤立及被遺忘。人與人的互動是有情感的,醫師和病人之間的互動也是如此,我們希望提供給病人是緊密情感的聯繫,即使是在他生命的最後一刻。

有人會說部份醫師應該在有限時間裡做最有效率的事情,就是去治療那些病情不算壞的病人,如果病人走向末期,就轉交給其他人照顧。在我們看來,病人要治療的不僅是“病痛”,還有他心靈層面、情感層面做為“人”靈性的感受,當病人身體病痛無法再以藥物改善時,我們更不能讓人的靈性被忽略。

13.您會給想要從事醫療工作的年輕學生哪些建議?

分子醫學重新詮釋癌症而有了標靶藥物,這個領域很值得年輕人投入。台灣社會對醫師的要求很多,醫師的收入卻大不如前。健保給付制度讓醫師要看很多病人才能讓醫院收支平衡,這也讓醫師的工作風險變的更高。在我看來只要對一件事情有熱誠、有興趣,自然會做的好,時代改變會讓熱門會變冷門,唯有興趣才能支撐你走下去。

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