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台大醫院楊志新主任 血液腫瘤科

eenius33刊‧2011年‧

台大醫院‧楊志新主任【醫師介紹】

劉亦棻/成函潔 專訪

Q.請問您為何會想成為血液腫瘤科醫師呢?

Q.一般民眾對肺癌及肺腺癌總是分不太清楚,想請您為大家做個介紹。

Q.什麼是EGFR突變?是否有特定的人會容易有EGFR突變而罹癌呢?

Q.肺癌真的比較難預防嗎?照射放射線的檢查會不會又容易引發肺部癌病變呢?

Q.乳癌的發生也有基因突變的問題嗎?乳癌的治療效果有比肺癌及肺腺癌好嗎?

Q.如何避免治療癌症的藥物產生抗藥性?

Q.現階段有哪些癌症可以經由檢測腫瘤細胞基因來做預防或治療?

Q.台大癌症防治中心成立的目標是什麼?可以從哪些工作來幫助民眾對抗癌症?

Q.您認為在台灣對於抗癌藥物發展及藥品上市研發,有哪些方向是可以加強的?

Q.臨床醫學、臨床藥學的研究與產業界的合作對癌症病人會有哪些幫助?

Q.如果年輕學生對癌症治療有興趣,除了醫學系以外,就讀哪些科系可以有機會做癌症的研究工作?

Q.對於從事血液腫瘤科工作,您會給年輕學生哪些建議?

Q.請問您為何會想成為血液腫瘤科醫師呢?

一般人想成為醫師的理由大概就是希望日後衣食無慮,雖然說現在因為健保的關係醫師的收入不比從前,但是依社會大眾的平均收入來講,醫師的薪水算是充裕,不過與高科技界發展或是成功的業界經理人相較還是差一截,如果年輕學生想要賺大錢,那麼當醫師就不是很好的選擇。

另一個更重要的原因就是能從工作中得到成就感。當醫師能夠治療病人的病痛,若是病人得到重症,能因妥善的治療後日漸康復,那就很有成就感。再來就是有部分的人想成為所謂的醫師科學家,研究一些目前棘手的疾病。當然不是所有的醫師都能成為科學家,畢竟從事研究要投入相當大的時間和精力,會影響看診的收入,所以有些醫師選擇開業而不願留在醫學中心做研究。另外,一個醫師科學家的養成,需要花很長的時間,很多有理想的醫師無法完成複雜且艱辛的訓練過程。

台灣的醫療環境算是相當不錯的,全民健康保險對重大疾病患者很有保障,國外很多國家把醫療當作是商業行為,民眾只能向私人保險公司投保,於是同樣的病發生在不同的人身上,有錢的人就可以買特定的藥接受治療,但是窮人就沒辦法,醫師面對這種狀況時心裡是很不好受的,我們身為醫師就是希望能夠用同樣的醫療照顧到每一個病人。台灣的健保制度讓血液腫瘤醫師無論病人貧富都能醫治,所以國人對健保制度是要心懷感謝,不應該浪費醫療資源。

血液腫瘤科是次專科,醫學生畢業進入醫院,完成內科住院醫師訓練以後,才決定要選什麼次專科。當初我在當住院醫師時,常需照顧白血病病人,這些病人必須用化學治療,而且常會失敗,病人就會死亡。當時報導某些維他命A酸可以治療白血病,這種口服維他命A酸可以醫治一類特殊的白血病,原本無藥可治的病居然有藥可以用,當時我覺得這真的很神奇,讓我對血液腫瘤科感到興趣。另一方面我覺得個人興趣很重要,我喜歡研究工作中挑戰未知的事物,所以我後來選擇血液腫瘤科。

Q.一般民眾對肺癌及肺腺癌總是分不太清楚,想請您為大家做個介紹。

肺癌分成很多種,一般分成小細胞癌和非小細胞癌,若依據組織學做分類,非小細胞癌可以再分為扁平細胞癌和肺腺癌……等等,所以肺腺癌是肺癌的其中一種。肺腺癌的發生率占國人肺癌的多數,大部分肺癌發現的時候大概都是晚期,所以肺癌也特別難治療。

Q.什麼是EGFR突變?是否有特定的人會容易有EGFR突變而罹癌呢?

現在認為癌症的發生是因為正常的細胞發生突變。但科學家去分析癌細胞時,常發現一個癌細胞就有數十個基因的突變,因此癌細胞的功能是相當不正常的。EGFR就是所謂的表皮生長因子接受器(Epidermal Growth Factor Receptor),這個EGFR的基因在正常的表皮細胞都有,當它與生長因子結合在一起時,細胞就會開始複製,但當這個EGFR的基因突變,使得細胞產生不正常的增殖,就會產生癌症。現在已知道,只有肺癌細胞中常常可找到EGFR的基因突變。

我們常問什麼樣的人會得肺癌?大家都想到就是有抽菸習慣的人,而抽菸又以男性占多數,但是也有很多不抽菸的男性及女性也得到肺癌,從很多研究我們發現到,東亞人,像是台灣、中國大陸、日本、韓國以至菲律賓、印度及泰國……等等,特別容易得這種有EGFR基因突變的肺癌,這些特殊肺癌的發生和抽菸並無關係。高加索人雖然發生肺癌的比例也很高,但EGFR基因突變就很少,這現象與環境因素並沒有太大的相關,因為亞洲人移民到了美國第三代,得到肺癌的病人還是常有EGFR基因突變。因此為什麼某些人容易得到EGFR基因突變的肺癌,目前仍不清楚。

Q.肺癌真的比較難預防嗎?照射放射線的檢查會不會又容易引發肺部癌病變呢?

抽菸一定會增加得肺癌的可能,因此最重要的是,一定要遠離菸害。剛剛有提過肺癌的形成若與基因相關就難以預防,加上發現時大多都是晚期,已經很難治療,所以民眾能夠做的是早期發現早期治療。

照X光片診斷有時對肺癌的判定會有誤差,因為有些疾病在X光片上看起來跟肺癌一樣,而且早期肺癌往往不容易從胸部X光上看到。如果要精準的檢查就是作電腦斷層檢查,只是照一次傳統電腦斷層大概和照100張X光片的幅射劑量差不多,這一點會讓民眾擔心,因此目前無法推廣作為篩檢工具。以低劑量胸部電腦斷層檢查也許以後是種可行的篩檢方法。

Q.乳癌的發生也有基因突變的問題嗎?乳癌的治療效果有比肺癌及肺腺癌好嗎?

除了肺癌之外,乳癌、子宮頸癌、大腸癌……等等癌細胞也有各種基因突變,但是特定基因突變也不見得有特殊的藥物可治療。這些突變的基因和癌症生長的關係目前正在研究中。

對於癌症治療,固體癌症能開刀我們還是先以開刀切除為主,再來是放射線治療或是化學治療,癌症的治療效果都和治療介入的時間點有關,肺癌和肺腺癌發現大都是晚期了,治療效果當然也相當有限。

政府現在推廣婦女乳房檢查,定期子宮頸抹片檢查,口腔癌及大腸癌篩檢……等,這些早期發現都會有助於治療。目前肺癌及肺腺癌由於在流行病學上面沒有足夠的數據佐證哪些特定族群會得病,目前較難有效的早期發現。

Q.如何避免治療癌症的藥物產生抗藥性?

就科學研究來說這是一個很值得探討的問題,癌症的藥物用久了都會產生抗藥性,有些病人一開始用這個藥很有效,但是到最後效果都有限。如果用這種藥把大部分的癌細胞都殺死了,但是還留一點在那裏,這些殺不死的癌細胞就會產生抗藥性,下次再用這個藥就沒有效了。所以在臨床上,如果是固體癌症,我們在治療上都希望一次能把病灶清除乾淨,所以有外科手術、放射治療、化學藥物和標靶藥物幾種不同方式配合治療。

Q.現階段有哪些癌症可以經由檢測腫瘤細胞基因來做預防或治療?

如同前面所言,預防癌症發生有一定的困難,我們能做的就是早期發現早期治療。人類的基因有好幾萬個,要知道這個基因突變會和哪一個病有關係就像大海撈針,想要利用檢測基因來預防癌症或是其他用途,目前技術都還不夠成熟。

Q.台大癌症防治中心成立的目標是什麼?可以從哪些工作來幫助民眾對抗癌症?

以往台大醫院治療癌症病人都是分散在各科做治療,治療的流程是按各科的標準,這樣其實會有瑕疵,政府希望我們在治療癌症病人時有一套流程以及標準,避免出現各科部各自作業的情況,所以台灣各大教學醫院都會有癌症防治中心,希望治療癌症可以標準化。

Q.您認為在台灣對於抗癌藥物發展及藥品上市研發,有哪些方向是可以加強的?

其實台灣在藥品研發的人才及資本部分是比較欠缺的。畢竟要研發一個新的藥物,必須經過好幾次的失敗,所需的經費都是很驚人的,可能做了千種藥物,最後一種藥物才成功,但是前面九百九十九次投注的經費和人力都非常可觀。如果研發成功,新的藥物具有市場獨占性,藥廠的利潤自然相當豐厚。

在台灣,我們有基礎研究人才,也有臨床的研究醫師,但是欠缺從基礎走向臨床這個部份的人才,就像一個新的藥物要用在人體之前,必須先經過動物實驗,再經過人體試驗,但是台灣臨床醫師平日病患看診服務都做不完,很難有多餘的心力研究新藥物臨床試驗。

從事臨床試驗的時候,醫師總是在思考如何把新藥應用在治療病人,基礎研究人員的研究目標是找到藥物機轉,他們不太需要考慮藥物劑量,然而我們臨床醫師是希望可以用在病人身上,所以我們做實驗時總是反覆思考些微的劑量差異對治療效果的影響。

與其他專科醫師相較,血液腫瘤科醫師大多數的人都有做研究,所以病人看得比較少一些,如此一來收入可能不如其他同儕來的多,在看診和研究之間如何取得一個平衡,就要視自己的選擇了。

Q.臨床醫學、臨床藥學的研究與產業界的合作對癌症病人會有哪些幫助?

一個新藥從研發完成到進入人體試驗階段是比想像中複雜得多,台灣臨床試驗用藥的法規算是相當完備,當初在彭汪嘉康院士的推薦下,我前往美國國衛院就是學習研究如何將新藥由實驗室應用到臨床試驗。

癌症藥物的臨床試驗過程是很嚴謹的,醫師在第一線都會清楚告知病人病情,讓病人有完整的瞭解,明白現階段治療方式的療效限制和實驗用藥的差異,對於可能的副作用或是將來可能發生的情況,在病人簽下同意書前都要知道,在這個部分台灣的法規很完善。

其實血液腫瘤科醫師常常主動向國際各大藥廠要求引進一些新的試驗藥物,否則我們的病人就要到國外去做治療,然而不是每位病人都負擔得起出國治療的費用。對醫師而言,透過各種管道可以知道國外很多最新研發的藥物,這些藥物可以治癒或是延長病人的生存期,我們就會努力為他們爭取,即使要費很多的時間和國際藥廠往返溝通,只要病人能康復或多一點的生存期,這些都是值得的。我們最不希望遇到的情形就是明知道有有效的新藥可以用,卻沒有辦法引進台灣。

臨床藥物的發展是十分有挑戰的,事實上很多藥物在尚未經過臨床試驗完全成功前,醫師就知道這個藥對某個病就是有療效,很多藥物都是在治療病人成功之後,我們才明白藥物的作用機制。前一陣子我出國參加世界第二大的腫瘤醫學會(歐洲腫瘤內科醫學會),各國與會醫師研究學者多達五千多人,一個由數個國家跨國合作臨床試驗的計畫由我代表發表成果報告,這表示我們台灣在藥物研發臨床試驗上面是有十足能力,我們的癌症病人能透過這些與業界的合作計畫得到世界同步的治療。

Q.如果年輕學生對癌症治療有興趣,除了醫學系以外,就讀哪些科系可以有機會做癌症的研究工作?

很多人覺得研究工作就是在實驗室裡把那些瓶瓶罐罐倒來倒去,其實不是,做實驗的時候都會有計畫及方法,所以要照著這些步驟做才對,就像烹飪做菜一樣,有一定的步驟和食材,而實驗室的protocol多是由生物博士或化學、化工的研究人員建立。

想要從事癌症的研究工作,就讀醫學系是一個很好的平台,畢竟第一線面對病人,可以得到病人第一手的資訊、病情變化、用藥效果……等。我在國外當臨床試驗醫師的時候,接觸過很多研發藥物的頂尖人才,他們不見得都是醫學系畢業生,有些是化學系、物理系、化工系……等,還有些人是在博士班的時候才接觸生物科技這個領域,年輕學生其實有很多機會做癌症研究。

Q.對於從事血液腫瘤科工作,您會給年輕學生哪些建議?

醫師的工作辛苦而漫長,我的老師曾經教導我應該規劃時間細水長流。當血液腫瘤科的醫師一定要做研究,如果只會用同樣的藥物治療病人,病人病情很難好轉,醫師自己都會因為無力感而很容易鬱卒。但是當你發現一個新藥對某種癌症有療效,那真的會很有成就感。

醫師在做研究的同時必須合乎規矩,醫學是必須很有discipline的,不是你腦袋裡的想法天馬行空想怎麼做就怎麼做。想要從事血液腫瘤科的年輕醫學生不妨期許自己成為一位醫師科學家,能夠發現新的治療藥物或是方法,比起治療單一病人更能讓人感到安慰。

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