ＷeＧenius第27刊‧2009年‧

 台大醫院‧何弘能醫師【醫師介紹】

劉亦棻/盧映儒專訪

1.婦產科也有很多走向，比方說婦癌，那您當初怎麼會想研究不孕症呢？

2.內分泌系統對生殖的影響是如何？

3.為什麼有時候醫生會對流產的媽媽說，因為胚胎有異常，所以流產是正常的？

4.我們有聽過有人說爸爸的精子和媽媽的卵會不合，那這樣會造成怎麼樣的問題呢？也有人說懷孕的媽媽比較不會感冒，又是為什麼？

5.胚胎幹細胞的研究主要包括什麼？之前有看過一個報導是有人用胚胎幹細胞修復腦瘤手術以後的腦部，可是之後病人卻猝死，解剖以後才在腦裡發現一個有毛髮和牙齒的腫瘤，這是為什麼呢？

6.那要怎麼樣才能找出正確的因子，使幹細胞分化成我們想要的組織細胞呢？

7.您覺得在21世紀的生物科技產業裡，胚胎幹細胞有什麼樣的前景和可能可以讓年輕人去發揮？

8.醫療關係中溝通是最重要的一環，面對許多求子心切的夫妻，在求子不易的過程中您要如何與他們溝通呢？

9.您曾替愛滋病患者夫妻做人工生殖，讓他們可以生小孩。您為什麼會想這麼做？

10.如果小孩在出生前就檢查出來有問題，有些人會選擇終止受孕，而有些會要求把小孩留下，因為有些小孩生下來以後，會讓這個家庭承受極大的壓力。這時候醫師要怎麼建議？

1.婦產科也有很多走向，比方說婦癌，那您當初怎麼會想研究不孕症呢？ 

我學生時代就對免疫學很有興趣，在當婦產科住院醫師時，就對免疫學相關的內容很有興趣。當時我就想：對媽媽來說，胎兒有一半基因是來自爸爸，理論上是一半的外來物，可是媽媽並不會把胎兒排斥掉；媽媽會接受胎兒，一定是免疫系統做了什麼修正，才不會把胎兒排斥掉。我對這個很有興趣。住院醫師當完以後我去美國，做所謂的生殖免疫學，研究的重點就是母親為什麼不會把胚胎排斥掉。

後續又因為研究生殖免疫會慢慢進到研究胚胎，研究胚胎後會進一步想說胚胎幹細胞怎麼形成。所以並不是一開始就決定走生殖醫學，而是因為我對免疫學有興趣、同時對生殖免疫學有興趣，所以就走到這方面了。 

2.內分泌系統對生殖的影響是如何？ 

內分泌對生殖系統有很大的影響，因為假如你的內分泌系統不好，沒辦法好好排卵，就會產生不孕的問題，胚胎也不會好。胚胎如果不好，子宮內膜的發育也會不好，進而影響受精卵著床，可能導致流產或一直不能懷孕。我本來是做內分泌系統和不孕症的，加上我對免疫學很有興趣，所以現在我也做幹細胞的研究。

3.為什麼有時候醫生會對流產的媽媽說，因為胚胎有異常，所以流產是正常的？

不孕的問題之一是懷孕以後媽媽一直流產。我剛剛講過，懷孕初期母親體內可能會做一些免疫上的變化，用器官移植的理論來說，胚胎應該會被排斥掉。但神奇的是在自然界中，只有母體不會把小孩排斥掉。

在大自然中可以發現：越高等的動物，其懷孕越不符合經濟學原理。魚類一次會排很多卵，而且幾乎都受精，可是你看人的卵，受精以後不一定能在子宮著床，著床以後也可能流產。統計上，確實人類胎兒一半以上的流產是因為胚胎不正常，是一種自然淘汰，因為生下來也會不正常。

但是如果是連續一直流產，那就有問題。一次的機率、兩次的機率、三次的機率乘起來，會變得很可怕。所以一兩次的流產也許是機運，但是連續流產就有問題，兩種情況是不一樣的。通常我們會把超過三次以上的連續流產定義為連續性流產，母親必須就診。

4.我們有聽過有人說爸爸的精子和媽媽的卵會不合，那這樣會造成怎麼樣的問題呢？也有人說懷孕的媽媽比較不會感冒，又是為什麼？

精卵不合的話會完全沒辦法懷孕，因為根本不能受精，不能變成胚胎和著床；而且如果不合的話，不會到流產這一步，因為胚胎根本不能生成。懷孕的每一步都要很正確，胚胎才能生成、發育，小孩才生得下來。我研究的方向就是去看不孕症的患者從排卵、受精、著床到胚胎發育的整個過程中有沒有問題；又是哪一個步驟出問題。

至於懷孕的媽媽比較不會感冒，可能是因為內分泌和免疫系統除了有關係以外，還會互相影響。曾經有人研究過，在動物實驗裡，免疫細胞用不同的賀爾蒙或激素刺激，會分泌女性荷爾蒙。如果內分泌不正常也會影響到免疫系統，舉個簡單的例子，排卵以後，體內的黃體素會增加，黃體素在某種情況下會去影響免疫系統，讓免疫系統不會去破壞胎兒。但是並沒有任何證據顯示懷孕的媽媽比較不會感冒。

5.胚胎幹細胞的研究主要包括什麼？之前有看過一個報導是有人用胚胎幹細胞修復腦瘤手術以後的腦部，可是之後病人卻猝死，解剖以後才在腦裡發現一個有毛髮和牙齒的腫瘤，這是為什麼呢？

胚胎是由細胞組成，其中有些細胞會變成小孩，另外一部分會變成胎盤。現在可知最好的幹細胞是“胚胎裡面”一種叫做內細胞團的細胞，把它拿出來就可以培養，理論上可以分化成人身上的各種細胞，而我們自己做的研究結果也差不多是這樣。

因為胚胎幹細胞可以分化成人類的三個胚層，包括牙齒、皮膚、頭髮、腸子、肺部、骨頭等等，所以如果你沒有把幹細胞弄成對的，讓它長在不該長的地方，它就會變成畸胎瘤，像個胚胎，所以那個腫瘤裡就會有皮膚、毛髮，會有骨頭、腸子。

6.那要怎麼樣才能找出正確的因子，使幹細胞分化成我們想要的組織細胞呢？

這個問題很好，那是大家正在研究的，目前還沒有找到。我們實驗室有三個臺灣人的胚胎幹細胞株，最容易讓它變成神經細胞，或是心臟細胞、骨頭細胞、肌肉細胞。也有很少的例子是可以讓它們長成人類的卵一樣，這個意義非常重大，如果它可以長成卵，我們就不需要女性的卵來形成小孩。

現在我們的技術只能讓它自己長，加一些生長因子，讓它往某一個方向長比較多，但是不能完全控制它要長成什麼細胞；這是比較困難的部份，所以才會產生前面所說的畸胎瘤。其實現在所有的幹細胞都有這樣的危險性。因為幹細胞可以分化長成一個人，但也有可能變成癌症、變成腫瘤細胞，目前這個技術或是秘密還沒解開，只有上帝或大自然知道。

我們現在在實驗室做的，就是這塊最困難，我們雖然知道它可以長成什麼，但是要控制卻不容易。所以研究做到最後，會覺得大自然非常奧妙，你會覺得說為什麼大自然可以控制得這麼好：這個細胞以後可以變成一個人，而且不會出甚麼大問題；但是在實驗室裡就可能會長出不好的東西。你也許想到，大自然是經過了幾百萬年的演化，而我們現在才開始在實驗室裡想辦法控制它。

7.您覺得在21世紀的生物科技產業裡，胚胎幹細胞有什麼樣的前景和可能可以讓年輕人去發揮？

第一個，我覺得他們可以從胚胎幹細胞的研究裡知道一個生命是怎麼開始的，細胞之間又是怎麼互相調控、分化成人，這就是很大的奧秘。你可能會覺得這只是單純的研究，有甚麼意義？但是仔細想想，我們現在所有的機器，故障了有零件可以替換，可是人老了，可不可以像車子一樣去工廠更換零件？可能呀！幹細胞就可以做到這一點。比方說你腦部細胞壞了，只要好好控制幹細胞，讓它長成你需要的神經細胞，就可以去修復腦部。又比方說你的心臟壞了，我們有沒有可能用胚胎幹細胞去做一個新的心臟來換？這都是有可能的。只是以目前的科技，要等到這一天還有一段距離。

不過大家不要忘記，這種技術已經有一部分開始運用了。像血癌的骨髓移植，先把全身的癌細胞殺死，把新的骨髓細胞打進去，它就可以長成很好的骨髓或是血液的血球。所以我們要做的就是希望有一天，器官壞了可以像零件壞了一樣直接更換。這是幹細胞治療的部分。

另外一個，我們現在要做任何的研究，像是藥物的研究或疾病的研究，都一定要有病人人體測試，但是如果我們有一個幹細胞，就可以先在實驗室裡試，看看它的安全性以後再去做臨床實驗。或是以後可以不用動物實驗，直接用幹細胞實驗就好。類似這些都是未來幹細胞的應用方向，所以幹細胞的研究才會這麼熱。

過去要取得一個胚胎幹細胞就要殺死一個胚胎，所以在倫理跟道德上會有爭議，但是2006年日本有一個團隊發明了萬能細胞，就是用你皮膚上的任何一個細胞，用一些特殊方法就可以讓它變成幹細胞。不過這個有它的危險性，因為這個方法要用到一些病毒和會致癌的基因，才能變成幹細胞。目前這些細胞還不能用在人身上，因為如果它長成癌或是變成其他東西就會變得很棘手。

幹細胞的研究在近幾年進展很快，很多年輕人對這感到很有興趣。我們去年11月時在臺灣醫學會辦了一個對所有全國高中生的幹細胞研習營，報名人數最多2000人，一下子就報滿了，可見年輕人對這一部分是非常有興趣的。

8.醫療關係中溝通是最重要的一環，面對許多求子心切的夫妻，在求子不易的過程中您要如何與他們溝通呢？

醫學還是有它的限制，你沒辦法讓每個人都滿意，並不是說所有來看我的病人都能懷孕。所以你要告訴他們所可以選擇的有哪些選項，又有哪些是他們可以接受的，盡量去幫忙他們。有困難就要直接跟他們說有困難，不能說一個58歲的人進來，還是告訴她：「妳一定可以生小孩」。當然醫學上也許會有特例啦！像是之前報紙上登的那對夫婦，五十幾歲也生小孩。不過醫學上的報導是，如果已經停經，沒有排卵了，真的是很難懷孕，這時就要誠實面對病人，告訴他們有哪些選擇和可能性，我們能幫忙到什麼程度。

醫病關係是這樣，接觸越久的病人越好溝通，最怕碰到一進來就跟你說他要生小孩的病人，你很難直接跟他說有困難，醫師要給他時間，慢慢跟他說。可是還是有些已經停經的人看遍全國的醫師，最後到這裡；你還是得要告訴她實情，不然你要變個小孩給她嗎？因為有些問題你可以解決，但是像停經的問題，唯一能做的就是找人捐卵，或許以後法律許可捐卵人可以指定要捐給誰，但目前是不可以的。

子宮要讓它懷孕有時候不是問題，卵的品質才是問題，卵又跟年紀有關，所以你就要跟他們談所有的可能性，他們能接受什麼，你能幫忙什麼。醫師不能騙病人，不該讓他們存著任何不實際的幻想。

9.您曾替愛滋病患者夫妻做人工生殖，讓他們可以生小孩。您為什麼會想這麼做？

這種人工生殖是有限制的，必須是媽媽沒有受到感染，但是爸爸有愛滋病毒感染，他們沒辦法靠正常的方式懷孕，因為在懷孕過程中爸爸可能會把愛滋病傳染給媽媽，而媽媽也可能再把愛滋病傳染給小孩，這種狀況是不好的，法律也不允許，但是我們技術上可以做一些幫忙。

第一個考慮的問題是，以前只要你是愛滋病帶原者，不管你有沒有治療，8年後你一定會發病，就會死掉，但是現在有藥物治療，很多人可以活到20年以上，甚至跟正常人同年紀，他們也會想要有小孩，想要有小孩怎麼辦？如果你不幫他，有一部分的人會自己試，但是自己試的結果就可能發生像前面所說的情形。但是如果以人工生殖的技術幫忙，至少太太不會被先生感染，也不會感染小孩，又能讓家裡有一個自己的小孩。先想到這個以後再去考慮倫理、法律的問題，既然你的技術可以幫忙，那就去幫忙，不過還是要先經過心理的評估和和他們的同意書，而且這個方法一定要經過人體試驗委員同意，我們才去幫忙。

經過這樣的情況下，可以讓互相傳染的機率減到最低。這是一個吃力不討好的事情，做這件事對我沒有任何好處，但是我覺得可以避免他們互相感染，因為當一個人想要有小孩的時候，他會覺得這是他的基本人權。可是這個基本人權要求你沒有去幫忙的話，也許會影響到不只他一個人。你也許不明白，沒有小孩的人如果想要有小孩，他們往往是寧可犯法或冒險的，與其讓他們這麼危險，你有辦法為麼不去幫忙他？經過我們的方法，大概有十多個小孩出生，家裡有了小孩也很快樂。你想想，一對夫妻裡面有一個人有愛滋一個沒有，影響其實很大。這些太太也是很讓人感動，知道先生是HIV 陽性還願意嫁給他，還願意幫他生小孩。

至於如果是一個愛滋病媽媽不小心懷孕，要怎麼幫忙她，這就是另外的問題了。如果我們不去幫他們，他們小孩生下來有20%的機會會有愛滋，但是用我們這幾年來發展的方法去幫忙，已經可以把媽媽傳給小孩的機率降到1%以下。我不是很清楚，但是台灣幫愛滋媽媽接生的人，應該是我最多，大概有2、30個，但這對醫生本人來說是有危險性的，當然我也讓我的同事處在危險當中，這是要有很好的teamwork才可以順利完成。

10.如果小孩在出生前就檢查出來有問題，有些人會選擇終止受孕，而有些會要求把小孩留下，因為有些小孩生下來以後，會讓這個家庭承受極大的壓力。這時候醫師要怎麼建議？

這其實牽涉到爸爸媽媽，所以你要把碰到的問題、可能會產生的壓力都告訴他們。讓他們去選擇，最重要的是讓他們有足夠的資訊，爸爸媽媽的選擇可能會牽涉到成長過程或宗教，甚至他對未來的期待及擔負的問題，都要去考慮。有一本書叫做《My Sister’s Keeper》，就是講類似的故事。

個人的感受會不一樣，像我自己就有一個哥哥，從小就小兒麻痺，我從小就被教育要去照顧哥哥一輩子。我哥哥大我一歲而已，他現在就需要呼吸器了，我就是需要去照顧他。所以在做決定的時候，不只是考慮到父母的決定，還要考慮到整個家庭的狀況。

我一向是把所有的資訊告訴父母，讓父母自己去做決定。在日本，他們不覺得唐氏症的小孩是不正常的，唐氏症是第21或22條染色體多一條造成的，他們智力和身體上都會有一點問題，像是心臟缺陷之類的，其他器官也會有毛病，但是日本人不覺得那是疾病。他們覺得唐氏症雖然智力有問題，但是說不定他們過得比我們快樂，對社會也會有貢獻，所以他們基本上是不會接受把它流產掉；但是也有父母會覺得小孩生下來會一輩子辛苦，他們要接近完美的小孩，所以會把它流產掉。這個決定權應該要給父母，而不是在醫師身上。