ＷeＧenius第39刊‧2015年‧

 雙和醫院‧賴鴻政副院長【醫師介紹】

劉亦棻／薛淳元 專訪

1.請問您為什麼會想成為醫師，怎麼會想選擇婦產科？在什麼機緣之下，使您從三總來到雙和醫院服務？

我在雲林鄉下長大，高中時期自己一個人在台北住宿求學。原本選擇了工科，後來在性向測驗的表現，顯示我適合醫學及人文。早期在我們家鄉能唸書的機會不多，我想醫學系要唸七年，有那麼多時間可以唸書真是好，所以到了高三我就轉到三類組。

聯考時我的分數可以錄取台大機械系，在那個年代我並沒有太多資訊可諮詢，我以為機械系是要做黑手，於是我就填了交大資工系（當時叫電子計算機系）。因為有參加軍事聯招，聽說國防醫學系不用學費還會有生活費，這對於原本打算要出售雲林農地，供我讀大學的父母來說，可說減輕了很大的經濟負擔。另外，國防醫學系的公費出國機會對我而言，更能達到從小遙不可及的夢。

1986年進入大學的第一年，我有一點被嚇到了，從建中的自由自在，到了軍校的嚴格紀律，我有些不太適應軍職生活，光是我的收音機就被沒收了兩次。假日離開校門，大家還會特意找地方換下身上的軍服，當時好幾位同學都討論想要重考。

後來，在大一下學期，作家趙寧先生來到學校演講，他說“快樂是一個方向，而不是一個地方。”這話改變了我。

現在聽起來，似乎沒有什麼特別的一句話，但是，在當時讓我的想法改觀。簡單的說，個人如果調適自己的情緒和心境，才能夠把自己的潛能發揮到最好。這些年來，我看到許多非常優秀的人，因為心中有心結，反而阻攔了自己發展的機會，真的很可惜。

醫科畢業時，因為我比較喜歡動手操作也希望能有機會多讀點書，婦產科同時需要很多知識及手術，當時我們婦產科有五位博士學位的學長，那是同學們崇拜的偶像，所以我就選擇了婦產科。

我很感激國防醫學院對我的栽培，讓我能夠完成專業訓練並出國進修。大學時我在週末參加Time Reading Class，在學習英文的同時，結識了在台大唸書的女朋友，就是我的太太。

博士班求學時我是全職學生，除了全心投入研究的領域外，剛好可以順便帶孩子。去美國、德國進修時，也是全家人都在一起。孩子在讀小學時，我晚上七、八點回家，會和他們一起吃晚飯聊天。孩子到了青春期，有事情就會像兄弟一樣的來找我討論。我和孩子的感情一直很緊密，現在孩子到國外求學，會透過網路、Skype聯繫。自己很慶幸，在追求專業的同時，沒有遺失孩子的童年。

從軍職退伍，主要是因為我的大兒子想前去美國唸大學，希望能有和美國優秀學生公平競爭的機會，有身分才有申請實習的機會。大兒子很獨立，高中就想出國，我認為花費太貴，希望他把錢留到就讀大學再用。我把移民的文件交給他自己處理，我想如果他辦不成，應該就不適合到國外唸書。

後來，一切程序他都完成了，只差了一張我在台灣的退伍令。我和太太商討很久，最後決定離開培育我多年的母校。兒子對於我的決定相當的感激，我想父母親都會支持孩子求學向上的努力。正如當年父親可以準備變賣農地支持我一樣。

當我人在國外時，接到雙和醫院院長的電話，對不斷釋出延攬的真誠，心中很感動，我想這是一個可以同時發展臨床服務與生物科技的機會，同時可以把學術成果實務化的機會，所以來到雙和醫院服務。

2.女性終其一生都受到荷爾蒙變化的影響，想請您談談荷爾蒙變化對女性健康的影響。

在女性體內，卵巢是主要女性賀爾蒙的來源。停經後的女性賀爾蒙來源主要是從身體的脂肪來。黃體素的產生是在女性排卵之後，主要目的是準備子宮內膜好讓受精卵著床，如果長期沒排卵，沒有黃體素的保護，女性賀爾蒙長期對內膜刺激，就容易發生子宮內膜癌。

台灣女性的子宮內膜癌發生年齡層，比其他國家要年輕10歲左右，我們推測，也許是環境裡面有大家還沒有察覺到的問題。

除了外在因素，女性的體態要是過胖，壓力過大，不排卵，就容易造成子宮內膜增生，會引發子宮內膜癌。體重過胖，是另一個影響荷爾蒙重要因素，所以女性要控制體重，適度運動，飲食上面不要攝取過多的熱量。

臨床上面，有些女性的體態很纖瘦，但是情緒不穩定，脾氣經常失控，這也會影響荷爾蒙。總而言之，不論是否停經，情緒、睡眠及體重，都對女性荷爾蒙及健康影響很大。

停經年齡個人差異很大，一般在50～52歲左右，整個更年期，約2～5年不等，通常40歲以後，女性的經期週期會從28天、30天慢慢縮短，變成大約21～25天就會有生理期出血，接著生理期就會開始延長，4～6週一次或更久，漸漸就會停經，不再有生理週期。

心血管疾病及骨質密度，受到停經的影響比較顯著。停經婦女在這兩項要留意。女性應當在30歲前，多攝取對骨質有益的食物，為停經後大量流失的骨質先存下“骨本”。另外，女性因為更年期，皮膚會乾澀、身體感覺燥熱、睡眠品質會不好，與伴侶的性生活也會不協調。那就要考慮使用女性賀爾蒙。

過去十年，許多人認為使用女性賀爾蒙治療更年期，可能會有癌症的風險，這讓許多患者難以接受，我們也很難向患者解釋清楚兩者之間的因果關係。現在醫師都要依據病人的風險承受度，才決定是否要使用女性賀爾蒙，來緩解更年期的症狀。整體來說，如果生活飲食西化，更年期的症狀會比較明顯。如果食用的多數是穀類、蔬果，那麼症狀會比較緩和。賀爾蒙治療還是能解決很多問題的。

對於乳製品，有人會有疑慮，由於現在都是工業化量產，我們不太明白乳牛攝食了什麼？施打了什麼？牧草的殺蟲劑是否有完全代謝掉？因為沒有實證數據，最簡單的做法，就是適量、均衡飲食。

3.腹部超音波、陰道超音波檢查，對女性有什麼幫助？抹片檢查不足夠嗎？

最早人們是利用超音波探測尋找魚群，利用聲波的反射判斷魚群的位置。醫用超音波也是用聲波的反射，“看”到我們的器官結構，婦科就可以檢查骨盆腔的器官。

從前的腹部超音波因為被腹部的腸子、食物殘渣干擾，骨盆腔攝影並不太清楚。現在的陰道超音波，可以由陰道，直接照射到其他生殖器官，卵巢、子宮都能照得很清楚。我們利用超音波，來檢查女性的生理結構是否有異常。超音波是以症狀需求來決定，由於台灣超音波檢查比較方便，所以如果病患懷疑身體有異樣，除了內診，我們會替婦女加做超音波檢查。

至於抹片檢查，是將子宮頸上皮細胞刮下來，在顯微鏡底下檢查，看細胞是否產生癌變。

4.想請您談談關於卵巢癌的幹細胞研究，對於個人化的醫療有什麼幫助。

大約在一百多年前，科學家就懷疑癌症是否存在幹細胞，能不斷分裂，不停地長大，但是苦無證據證實這個想法。1997年，人類發現血癌可以分離出幹細胞，它會分裂造成癌症。

2003年人們發現了乳癌幹細胞。研究人員把乳癌切碎注射到老鼠身體裡面，發現只有某些特定癌細胞在老鼠身上會長出乳癌。

我博士班研究的是基因的多型性，人與人的先天基因序列差別，這可能會影響我們生病。但更重要的是，後天環境對基因的修飾，才會真的讓我們得病。畢業後，我研究重心轉為甲基化對基因的修飾，同時，也對新興的癌幹細胞的概念很著迷。

2005年，我在美國俄亥俄州大學癌症中心，除了基因修飾的研究，同時也進行了卵巢癌幹細胞的研究。在我回台灣一個多月之後，美國的同事寫信告訴我，我最後一批注射到老鼠體內的細胞，長成了卵巢癌，這表示我找到了卵巢癌幹細胞。那是一種難以言語的感覺。

於是在2008年，我們發表了全球首篇，從卵巢癌的組織分離出卵巢癌幹細胞的研究。卵巢癌幹細胞的抗藥性很強，這可以解釋為何卵巢癌的患者在化療完成後，癌症很快又會復發。更進一步，我們想要找出來可以殺死卵巢癌幹細胞的方法。我們在實驗室研究了一千多種的藥，後來發現一種殺福壽螺的藥很有效。但是這種藥品在台灣沒有供人體使用的藥證，只在農藥裡面含有相同的藥物成份，這種藥也用在治療牛絛蟲。

當時MIT用同樣的方法學，針對腦癌幹細胞在做同樣的研究，我們比他們更早、成功地找到了卵巢癌幹細胞的藥物，不過都被國際期刊退稿。後來MIT比我們搶先發表，國際期刊先接受了他們的研究發表。

因為台灣沒有藥證，無法合法進口這藥。在泰國、南非及德國拜耳藥廠有生產這種藥品。因為這種古老的學名藥，一顆才50元台幣，沒有藥廠願意支持我們做大型研究。

現在，我們打算從卵巢癌幹細胞的酶著手，如果抑制了幹細胞特有的酶，那麼癌細胞就不會再增長，患者就不會復發卵巢癌。這一項藥物過去曾經用來治療大腸癌，目前台灣有藥證，不久雙和醫院就可以進行臨床研究。

假設患者體內卵巢癌幹細胞數量較多，我們希望證實，這藥能夠有效降低癌細胞的數量。我們的目的就是為了以現有便宜的藥物，讓病人存活久一點。由於便宜的藥物，沒有藥廠願意支持研究經費，我們都要依賴病友會、民間基金會、病人個人的支持。同時，我們也朝利用卵巢癌幹細胞，開發新的藥物的方向努力。

也就是說，目前對於癌症的治療，希望能找到那一群特殊的癌症幹細胞，如果用藥物攻擊這些細胞，能降低癌症復發及抗藥性，幫助提高存活率。

5.子宮頸抹片篩檢與基因篩檢方式有什麼差別呢？

1940年代，病理學家發明了傳統的子宮頸抹片檢查，就是把好幾萬顆子宮頸脫落的細胞，用肉眼從顯微鏡底下，以細胞形態來判斷患者是否有得到癌症。抹片的敏感度只有40％～70％左右。

為什麼敏感度會有這麼大的差異呢？我們可以想像，當你拿到一顆荷包蛋時，根據蛋黃的大小、蛋白的比例，你能分辨它是雞蛋，還是鴨蛋嗎？經由細胞形態來檢查，以今天的眼光來看，並不是一個很好的方法。還是會有相當的極限。

再一個問題就是，子宮頸癌是由人類乳突病毒感染造成。感冒也是病毒感染，過一陣子病毒就會從身體裡面清除掉，我們感染了人類乳突病毒，也會從身體裡面清掉。但是，只有一些人感染了病毒會存在身體裡面，經過數年形成癌症。

所以，如果以是否感染到人類乳突病毒做篩檢，就會找到很多感染病毒，但是沒有形成癌病變的婦女。

那麼，為什麼感染過後，會導致癌症呢？主要與個人與生俱來的DNA序列與後天的環境交互作用有關。每一個人後天抽菸、飲食和生活環境接觸的物質，還有生活的壓力，都會記錄在你的基因上面。到達某個程度時，

人體的基因會關閉，於是身體的防衛系統就停止作用，人就會生病。

在過去，只要抹片檢查是陽性，患者就要到婦科做子宮頸切片檢查，確定是否得到子宮頸癌。抹片是抹下來的身體自然掉落的細胞。切片是身體以陰道鏡放大10倍，找到有問題的組織夾下來送去檢查。

尤其是抹片檢查有時會出現“偽陽性”，在抹取細胞時，發現脫落了許多疑似癌症的細胞，但是切片時，發現患者並沒有罹癌，不過，為了以防萬一，還是得對病人做一些過度的治療。

目前，我們的研究發現到，有數個與子宮頸癌有關連的基因。如果檢測到體內的這些基因被關閉了，那麼患者得子宮頸癌的機會就非常的高。我們研究出的基因篩檢方法，就是“甲基化基因的檢測”，好處就是，在做抹片同時，就能利用同一份的取樣，測出病人的基因是否出問題。

如果抹片檢查陽性，甲基化基因是陰性，那麼就追蹤患者定期抹片檢查，不用再做切片，減少過度的治療。

如果抹片檢查陰性，甲基化基因是陽性，那麼患者還是需要再做切片檢查。因為患者的基因發生改變，就極有可能發生子宮頸癌的病變。

如果抹片與切片的結果一致是陽性，顯示患者有感染且基因有變化，那得病的機會就很高了。

甲基化基因的檢查，是到達PCR級的單位，所以非常敏感，有高達90％以上的準確度。在台灣這一項創新研發，讓我們於2009年獲得國家生技醫療品質獎，生物科技類金獎的肯定。目前歐盟與我們合作這項計劃，做抹片檢查同時，再加一個甲基化基因的檢查，彌補抹片檢查的不足。

北大、復旦、廣州中山醫大、湖南長沙湘雅醫學院，對於達文西機械手臂及個人化基因檢測的議題，都紛紛邀請我前去演講。這些邀請一直到我從國防醫學院軍職退伍，才有機會前去。

為什麼在中國會很重視基因篩檢？因為中國沒有足夠的細胞病理科醫師及技術人員來檢測抹片，品質控管也不易，再加上民眾人數極多，有些地方距離醫院甚遠，檢查需要一步到位。整個中國的醫療，可能因先進技術的發展，有跳躍性的進步。

未來中國可能直接做到分子級的檢查，先測是否感染到人類乳突病毒，再做甲基化基因篩檢，來看患者是否有子宮頸癌，即早發現並治療。西非的甘比亞，因為沒有病理科醫師，也將與我們合作相關的癌症篩檢計劃。

關於基因修飾甲基化的研究，現在我們也用於卵巢癌、子宮內膜癌的研究，希望未來能夠成功，只要透過一支採檢棒取得檢體作三大女性癌症的篩檢，能對女性有更多的幫助。

6.生產過的女性才有可能發生骨盆鬆弛嗎？子宮脫垂、陰道鬆弛是會有什麼症狀？可以治療嗎？

骨盆裡面藉著韌帶肌肉及肌膜懸吊住骨盆腔內的器官。女性在懷孕時，恥骨的韌帶是鬆弛的，像是未乾的水泥，恥骨甚至可以上下位移。等到生產過後，體內的賀爾蒙再次變化，韌帶會逐漸變硬。所以許多長輩會說，萬一生孩子時沒有照顧好身體，腰酸背痛，那就再生下一個孩子，藉機會做月子時把身體調回來。

如果女性有生產，一個嬰兒的頭部大約有9公分的寬度，可以想見骨盆生產時經歷的傷害。即使是剖腹產，產道不會被撐開，可是懷孕時重量的壓力仍會讓骨盆發生變化。

過去婦女生育子女數較多，鬆弛的骨盆會讓子宮脫垂出來。會影響排尿、會腰酸背痛，下腹有下墜感覺。然而，隨著年齡增長，女性的韌帶也是會有一些鬆弛。有的婦女因為長期咳嗽，或是不當出力、負重，導致子宮脫垂。

過去手術治療，會把脫垂的子宮切除，但是不久之後，陰道也會跟著翻出來，又得再進行手術。現在我們以達文西手術，置入一種不可吸收材質的網子，固定在韌帶四周，身體的組織會和網子結合，就像是瓜架包覆了植物藤蔓，組織會牢固，不會再下垂。

從前的外科手術，手術時間長，婦女要疼痛很久。內視鏡手術，受限於器械，進行子宮脫垂手術治療相當麻煩。現在，以達文西重建骨盆的結構，大約可以一個小時完成子宮脫垂手術治療，以重建結構來取代切除、器官。

7.您是台灣完成達文西婦科手術的第一人，這樣的機械手術與內視鏡手術、傳統外科手術有什麼差別？

早在2004年三總引進達文西機械手臂手術，我參與完成第一例婦科手術。之後我與一位美國極知名，專精於內視鏡手術的C. Y. Liu醫師會面時，談到了不知道達文西機械手臂手術在婦產科方面，未來會有什麼發展方向。他告訴我，凡是不存在的、剛起步的領域，都應該要保持開放的心，勇於嘗試。

在他的鼓舞之下，從2008年我又重新投入達文西手術的臨床研究，在台灣算是最早投入的。2010年，我們舉辦了台灣第一次達文西機械手臂手術的研討會，邀請了各國專精於這項手術的專家與會，推動了台灣醫界在這領域的進展。在台灣的醫療史上，應該也算是個里程碑。

傳統的手術會劃開腹部，形成比較大的傷疤。內視鏡和達文西手術都是在腹部打幾個洞，然後以器械置入，進行灼燒、切除與縫合。

內視鏡的手術，醫師可能要拿好幾個小時，手會酸，容易累。很多角度與動作，是很不符合人體工學的。簡單的比喻來說，內視鏡手術，有一點像是以炸油條的筷子在用餐，還是可以吃飯，但是不夠順手，會掉米、掉菜。達文西的機械設備能在很小的範圍，用機械取代過去以身體支撐的機械重量，醫師更可以精準的在極小的範圍裡面，進行細微的手術。

舉例來說，人的手劃一條長線，與機械手臂劃一條長線，後者當然精準。如果人的手舉了1、2個小時以後，劃出來的線當然又更糟了。一般手術要1至2個小時。癌症手術要4個小時。有時一天會有3、4枱的手術，對醫師的體力及精準度會是很大挑戰。

外科手術最珍貴的地方在於醫師的經驗、判斷力，這是隨著年齡增長的。但是，人的體力會隨著年齡而減弱。達文西手臂的好處是能減少醫師手術時消耗的體力，讓醫師的判斷力能專注發揮到最好，如果我是病人，也希望我的醫師再發揮知識、經驗與技術時，不要太累。

此外，內視鏡手術時，需要一位職掌鏡頭的助手，如果手酸了、累了，手術畫面會晃動的很厲害。還有經驗不足的助手醫師，一緊張就摸不清楚開刀的位置，鏡頭會上下左右亂找，主刀醫師也會被亂晃的畫面弄到頭昏。

過去的外科手術，如果病灶較深，很難讓兩位醫師同時看到全程手術，有時醫師的頭還會撞在一起。達文西手術在教學上非常有用，因為是同步實況顯示手術情形，畫面會把病灶部份放大，配合細小的手術設備，沒有死角，可以全程觀看。

其實，達文西手術最早是使用在治療泌尿外科的攝護尿癌。因為攝護腺長在身體很深的地方，上面又佈滿了神經，這些神經會影響性功能。傳統的攝護腺手術會讓患者失去性功能，達文西手術可以把癌腫瘤切除，保留神經，患者的性功能不會受太大影響。

男性患者為了術後的生活品質，對達文西手術的接受度高。女性患者現在也逐漸明白，如果要進行婦科手術，子宮底部的一些神經、韌帶還是要保留住，對於身體內部的臟器支持還是有一定的功能，同時能保有比較好的性生活。

由於機械手臂很細小，除了能保留神經，手術中誤傷到腸子、膀胱的機率會很低。肢體的疲累由機械取代，外科醫師的知識判斷與決策，更可以把精良的設備發揮到最高的極致。

由於達文西手術傷口的微型化，手術大約只有50cc的出血。患者術後4個小時就可以進食、下床行動，隔天就能回家。不過，達文西手術的花費較貴，大約要18～20萬元的自付額。主要是因為機器及耗材都昂貴，健保沒有給付。現有的醫療保險制度，對這一類的新興科技的引進，是不利的。希望有一天，儀器耗材的成本能逐漸降低，嘉惠更多的病人。