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長庚醫院林晏甥醫師 一般外科/甲狀腺手術

WeGenius第41刊‧2016年‧

 長庚醫院‧林晏甥醫師【醫師介紹】

劉亦棻 薛淳元 林楷軒 專訪

Q請問您為什麼會對一般外科有興趣?

內科的治療主要是透過藥物,病患服藥一段時間之後,依據病患對藥物的反應再做 調整。外科主要的治療則是靠著手術的介入,讓病患的症狀獲得很快的緩解,例如 有膽囊結石的病患,透過外科膽囊切除手術,病患的症狀就會改善很多;或者是病 患因為甲狀腺腫大壓迫到氣管,我們利用外科手術移除甲狀腺,病患的問題也就可 以立刻緩解。對某些疾病來說,外科手術可以達到立即治療的效果。這是當時我之 所以會選擇外科的原因之一。

在長庚的體系中,住院醫師的前兩年不分科,我們在每一個外科的次專科下都要去 實習、觀摩及學習。經過這兩年的學習之後,我覺得在一般外科這個團體中大家相 處的氣氛很融洽,師長們也都很照顧後進,另外,手術種類廣泛涵蓋消化系統、內 分泌系統、乳房外科與疝氣手術等,所以就選擇了一般外科。

Q什麼樣的情形下需要接受甲狀腺手術?所有的甲狀腺疾病都會需要進行手術嗎?

並不是所有的甲狀腺疾病都需要接受手術治療。今天病患如果有疑似甲狀腺疾病前 來看診,我們必須先判斷這是屬於哪一類型的甲狀腺疾病。首先檢查病患的賀爾蒙 分泌方面是否有異常?因為甲狀腺是人體當中內分泌的主要腺體之一,分泌過多是 甲狀腺機能亢進,反之,則是甲狀腺機能低下。分泌異常的問題就不見得需要外科 手術的介入,有時只需要藉由內科的藥物治療就可以改善。 若病患是因為甲狀腺結節或甲狀腺腫大前來就醫,因為這些腫大造成的壓迫症狀, 或是經由超音波與細針穿刺的檢查,發現甲狀腺結節裡面的細胞有異常,就建議進 一步的手術介入。

甲狀腺長在氣管的前方跟兩側,氣管的後方是食道,甲狀腺腫大可能會壓迫到氣管 ,病患可能會覺得在某些姿勢上呼吸會感到不順暢,若壓迫到食道,病患在吞嚥上 可能會有異物感,甚至有些病患因為壓迫到喉返神經造成聲音上的改變,這些症狀 都可以直接藉由外科手術來改善。

另一類甲狀腺結節或甲狀腺腫大的病患,雖然沒有壓迫症狀,但在經過進一步的檢 查之後,通常是甲狀腺超音波檢查,評估結節的大小,若發現超音波的音波是低回 音性,或是節結形狀不完整,有一些細微的鈣化點,臨床醫師有懷疑的話就會進行 細針穿刺採樣,若發現採樣細胞疑似或證實是惡性腫瘤細胞,就建議用外科手術治 療。 簡言之,甲狀腺在賀爾蒙方面的問題,可經由內科治療。甲狀腺結節或甲狀腺腫大 造成壓迫症狀、疑似或證實惡性腫瘤,都可以由外科手術治療。

Q患者都是如何發現甲狀腺疾病?

如果有甲狀腺賀爾蒙方面的問題,如甲狀腺機能亢進,病患的體重可能短期之內就 會下降很多,也較容易有心悸、手抖、失眠的症狀,情緒起伏也可能比較大。相反 的,甲狀腺機能低下的患者,代謝緩慢,體重增加,容易掉髮,情緒上會比較低落 ,對事情興趣缺缺,沒有熱情,甚至有人會有一點憂鬱。經由抽血,我們可以分析 患者甲狀腺的賀爾蒙功能。 現在國人接受健康檢查已經比較普及了,有些健檢項目就包含了頭頸部的超音波。 我們有一些病患在頸部外觀沒有任何腫大,毫無局部疼痛感,也沒有任何呼吸、吞 嚥或聲音的異樣症狀,他們是在健康檢查的時候才意外發現有甲狀腺結節。這類病 患甲狀腺結節通常都不大,所以不容易從外觀上發覺。另一類的病患就確實是外觀 上有明顯腫大的情形,也因為腫大造成壓迫的症狀,才前來求診。 不是所有的甲狀腺結節腫大都是癌症。癌症在甲狀腺結節腫大之中,大概佔了5% ~10%,所以惡性的比例並不高。如果檢查出來是良性的節結腫大,對病患沒有合 併腫大造成壓迫症狀,不會影響聲音、呼吸與吞嚥,就不一定要接受手術治療,只 需要定期的回診追蹤即可。

Q甲狀腺手術會留下疤痕嗎?

外科手術是對正常皮膚組織的破壞,手術後難免會留下疤痕,這部分可以在術後等 傷口癒合之後,還是有一些可以讓疤痕淡化的方式,例如貼美容膠、擦除疤痕的凝 膠、局部疤痕按壓……等。 甲狀腺的病患是以女性居多,比例上大概3比1左右,通常年輕的女性病患就會比較 在意術後疤痕的問題。從前的手術疤痕很像是一條項鍊那麼長,現在隨著器械和醫 療技術的進步,若是甲狀結節腫大沒有太大的話,像是一般發現到的3公分左右, 手術後的疤痕大概可以控制在頸部中間3公分左右。如果結節長的大,那麼傷口就 會大一些。

Q甲狀腺手術併發症有哪些?為什麼有人會燒聲?

甲狀腺的後方有一條很重要的神經,叫做喉返神經,它是從人體的迷走神經分支出 來,喉返神經主要控制我們的聲帶。手術進行到甲狀腺後方時,底下就是神經經過 的地方,過程中要小心仔細地確認與保護神經,一旦神經有受損,開完刀之後可能 會造成聲音沙啞。

現在的甲狀腺手術是全身麻醉下進行,大約30多年前的甲狀腺手術,由於受限於器 械的功能,再加上手術是在局部麻醉之下進行,當時的傷口都比較大,而且開刀時 會為了避開喉返神經,只做部分切除,所以這些手術對於甲狀腺後方鄰近喉返神經 的地方,通常沒有清除乾淨。患者數年之後甲狀腺又會再度腫大,患者感覺到壓迫 ,或者是甲狀腺機能亢進復發,就需要進行再次的手術。

甲狀腺後方左右各有兩顆副甲狀腺,副甲狀腺的位置是依附在甲狀腺的後方,副甲 狀腺就可能緊密包覆在甲狀腺中,或是鬆弛的依附著,也可能相隔一段距離,都是 在手術進行時才能確定。副甲狀腺會分泌副甲狀腺素,其功能主要是調控人體血鈣 的濃度平衡。所以在做甲狀腺切除手術,特別是雙側切除時,要盡量把副甲狀腺保 留好,可以避免術後的副甲狀腺功能低下,否則可能造成病患低血鈣,出現手指、 腳趾末梢、嘴唇周邊有麻痺的感覺。

術後血腫也是可能的併發症。甲狀腺周圍有很多血管,開刀過程中這些血管都要一 一阻斷,手術完成時都要再仔細檢查這些血管是否還有出血的狀況才能關傷口。因 為病人突發性的術後血腫,會壓迫到氣管,甚至造成患者呼吸窘迫,那就要立刻再進入手術室,進行清除血腫和傷口止血的動作。

Q接受甲狀腺手術後,還要做哪些治療及照護?不少的病人都擔心外觀改變,擔心 體態會暴肥、暴瘦,患者要如何因應呢?

若甲狀腺腫大的病灶兩側都有,就可能需要雙側甲狀腺全切除,這樣身體就沒有甲 狀腺的組織去製造賀爾蒙,這類病患術後要面臨永久性的甲狀腺功能低下,身體的 代謝速率會降低,所以終生需要定期服用人工合成的甲狀腺素做補充。

若病患只需要做單側的甲狀腺切除,保留其中一側的甲狀腺,對多數的病患其賀爾 蒙的功能是足夠的,患者就不需要服藥。

甲狀腺是在調節我們人體新陳代謝的速度,甲狀腺功能低下的時候,身體細胞代謝 的速度變慢,雖然每天攝取的熱量不變,但身體還是會變胖,所以全切除的病人, 後續我們會定期追蹤並抽血,檢查他的甲狀腺賀爾蒙濃度夠不夠,以及臨床上他是 否有甲狀腺功能低下的症狀,去調整他服用藥物的濃度,所以病患只要有定期服藥 、回診檢查,都不至於會暴肥或暴瘦。 會發生暴肥或暴瘦,多半是病人自行停藥,沒有按時服藥及定期回診。

Q為什麼有人服用治療甲狀腺的藥物會過敏呢?

這些病人主要是甲狀腺機能亢進的患者。因為甲狀腺機能亢進,目前臨床上能夠使 用的藥物種類不多,這類藥物最常見的副作用就是藥物疹,有時候內科醫師就會同 時開一些抗組織胺去減緩藥物疹的症狀,若還是沒有改善,或甚至是服藥後出現其 他藥物相關的副作用,如肝功能異常、白血球功能低下等症狀,患者沒有辦法再接 受藥物的治療,可能就要透過外科手術治療。

Q想請您介紹一下甲狀腺手術。

甲狀腺呈現蝴蝶狀,分為峽部、錐體葉及左、右葉。峽部位於環狀軟骨(喉結下的 軟骨)正下方,左、右葉則向上向後延展至甲狀軟骨(即喉結)側面。長度寬度及 厚度分別約為5公分、3公分及2公分。甲狀腺在新生兒體內重約2~3公克,成人約 18~60公克,懷孕期間會增加其重量。最下端約在第五或第六氣管軟骨位置,會隨 著吞嚥而上下移動。

單側或單葉甲狀腺切除,就是把單側的甲狀腺完整切除掉,雙側全切除就是把兩側 的甲狀腺都切除掉。次全切除術,就是一側的甲狀腺拿掉50%以上,其他保留下來 。也分為單側次全切除和雙側次全切除。部分切除,就是只針對病灶做切除,切除 的部分佔甲狀腺組織的50%以下。執行哪一種手術當然要視病患的狀況,例如有可 能一側次全切除,另一側部分切除。

甲狀腺癌大部分的病患都是比較早期的,少數還是會遇到癌細胞已經開始侵犯周邊 器官如氣管、食道、大血管等。早期發現的話,通常只要做甲狀腺的切除手術就可 以了,如果有頸部周邊淋巴的腫大,懷疑頸部淋巴轉移的話,我們除了要切除甲狀 腺,還要把頸部周邊淋巴也清除乾淨。若已經侵犯到周邊器官,手術上就比較複雜 ,有時甚至要切除部分氣管、食道。

完成單側手術一般大約要一個小時到兩個小時左右的時間,雙側手術大約要兩個半 小時到三個小時左右。當然也要視病患的情況而定,如果因為過去接受過甲狀腺手 術,再次手術會遇到組織沾黏的問題,或者是惡性腫瘤已侵犯周邊組織等問題,就 會需要更長的手術時間。

Q統計上顯示日本福島核災無論直接或間接造成了許多甲狀腺的癌症,我們台灣人 對這些進口食物或赴日旅行要注意什麼嗎?

目前所知甲狀腺癌的危險因子當中,最明確的兩個,其中一個是家族病史,家族中 尤其是直系血親如果有甲狀腺癌,就屬於甲狀腺癌的高危險群,而另一個已經證實 的主要危險因子就是輻射。

蘇聯的車諾比事件和日本的福島核災,都造成嚴重的輻射汙染,有研究顯示日本福 島當地學齡孩童甲狀腺腫大的病例有變多。游離輻射半衰期都很長,至少30~50年 ,這些被輻射汙染的環境不是一兩年內就能逐漸消除對人體的危害,而是要經過30 ~50年,甚至更長的時間之後,對人體的影響才會逐漸降低。因此我會建議既然知 道日本福島那邊的環境有這個問題,就盡量避免去當地旅遊,降低把自己暴露在危 險因子中的機會。

食物的部分,因為當地的水域、土壤也都受到輻射的汙染,所以水裡的海產、土壤 種植出來的農產品,吃進身體裡也就等於把自己暴露在甲狀腺癌的危險因子當中, 這方面除了個人飲食上盡量避免之外,政府的把關也很重要。 服用碘片確實可以預防輻射的影響,因為甲狀腺在製造甲狀腺賀爾蒙的時候,碘是 其中一個原料,甲狀腺會吸收游離輻射中具有放射性的碘,那麼預防性吃碘片,讓 身體先攝取大量穩定的碘,使得體內碘的濃度達飽和,當我們再接觸到游離輻射的 碘時,可以減少身體吸收的機會。

但是,碘片只能短期使用,一般建議不要食用超過10天,因為碘片的劑量非常高。世界衛生組織建議每人每天攝取的碘量為150微克,碘片的劑量則是約130毫克,高出建議攝取量的1000倍,若長時間吃可能會造成甲狀腺機能亢進的風險與其他副作 用 (如皮膚疹、唾液腺腫大等症狀 )。台灣的碘片是受到政府管制的藥劑,通常用於核子意外發生之緊急狀況下,有發生放射性碘暴露危機時,由政府統一發放。

Q我們該怎麼好好保養我們的內分泌系統?

內分泌系統涵蓋的範圍很廣,除了我們前面討論的甲狀腺之外,還包含腦下垂體、腎上腺、胰臟、男女生的性腺。內分泌失調可能是因為生活壓力大、生活作息不規律、飲食不均衡等原因造成的。所以我建議大家養成規律的生活作息,並能找一項 自己喜歡的運動,每週運動2~3次,每次至少半小時,一方面可以紓緩壓力,一方 面也可以增強心肺功能。飲食的攝取也要均衡,現在多數人都是外食,應該避免油 膩,油炸類、重口味的食物,可以的話蔬菜水果還是要多攝取補充。

Q想請您談談胰臟癌的手術治療。

胰臟是位於人體後腹腔的臟器,是一個沉默的器官,癌症病變時不會有專一性症狀 ,因此胰臟癌都是比較偏晚期才被查覺,不少病患是感覺到後背疼痛不適,以為是 脊椎的問題,去看骨科或神經外科,才得知患有胰臟癌。還有的人是發現黃疸症狀 來就醫時,才被診斷出來胰臟癌。

我的恩師,黃燦龍教授是胰臟癌手術專家,我僅淺談幾點:如果術前評估可以把胰 臟癌病灶切除乾淨的話,就會做根除性治療。根除性治療目前最常見的就是胰十二 指腸切除術,胰臟位在人體的後腹腔,胰管、膽管的出口在十二指腸,因為在解剖 學上相關的位置,所以手術時要連十二指腸一起拿掉,以及一部分的胃,至於胰臟 切除的範圍的要視病灶的位置跟大小而定。

如果腫瘤已經侵犯周邊組織或是遠端轉移,像是轉移到肝臟、腹膜,那就無法做根 除性治療,這時候通常就會做緩和性的治療。例如原本肝臟製造的膽汁會經由膽管 進入十二指腸,如果腫瘤的位置造成膽管的阻塞,病人臨床上會有黃疸的症狀,這時就可以做膽管跟小腸的繞道手術,讓膽汁可以順利排出。又例如腫瘤已經侵犯到胃,使得食物阻塞無法進入十二指腸,我們可以做胃小腸的繞道手術,讓食物經由 另外的途徑向下走。緩和性的手術通常就是在解決這些癌病變造成的阻塞問題。

Q病人如果健檢發現消化系統出現異樣,但是不會疼痛,究竟要不要開刀呢?

現在醫學影像診斷的工具已經相當進步了,有些病灶可以透過更仔細的醫學影像檢 查,例如經過超音波、電腦斷層檢查、或核磁共振做進一步更清楚的檢查。腸胃科 目前還有內視鏡導引的超音波,內視鏡同時還可以做切片檢查,同樣可以提供更多 的資訊,來輔助醫師判斷病灶的情形與是否需外科手術介入。如果病患無相關症狀,透過上述的檢查也傾向良性的病灶,可以先定期追蹤。若追蹤過程中,病灶有變 大或出現其他相關症狀,考慮外科手術介入。

Q目前達文西手術如何應用在甲狀腺手術?和傳統手術有什麼差別?

達文西手術目前應用於甲狀腺手術最多的是韓國,我之前有去韓國參訪,他們從20幾歲開始就會做例行性的健康檢查,健檢的項目中大部分都會包括甲狀腺超音波, 所以他們能早期篩檢出甲狀腺有異常的病患,病患的平均年齡就比較年輕。年輕的 病患,尤其是女孩子,會比較在意手術之後外在的美觀問題,不希望留下明顯的疤 痕。

人體的腹腔部位在做達文西手術時,因為腹部是空腔,只要注入一些氣體,就能撐 開空間,讓機械手臂在裡面施行手術。達文西手術應用在甲狀腺手術,雖然外觀上 可以轉移疤痕位置,但是經由腋下或胸部到達頸部的手術,需要對過程中經過的皮 下組織跟肌肉組織之間,一路進行大量的剝離,機械手臂才能進得去。所以相較於一般外科手術,達文西手術切除甲狀腺,其實是會在皮膚底下做了相當大範圍的破 壞,手術後需要休養的時間也會比較長,病患要在醫院觀察3天,而且都要穿彈性 的壓力衣加壓避免術後血腫。

達文西手術相較於傳統的外科手術,可以把手術的疤痕轉移到腋下或是乳暈的上緣 ,讓衣服可以遮蓋住傷口的地方,頸部不會留下任何疤痕。這部分台灣有些醫院已 經有進行,但健保沒有給付,完全需要自費,愛美的年輕人會考慮這樣的需求。

Q對於想從事醫學工作的年輕人,您有什麼建議?

就高中生選科系來說,走醫學這條路其實蠻辛苦的,醫學生學習成長的過程比較長 ,其他科系可能大學四年畢業以後,就可以投入職場,如果加上碩士班兩年再投入 職場,頂多也才六年。醫學生大學求學畢業之後,還不能獨當一面,還要再經過住 院醫師的訓練,之後還要再經過幾年的磨練,累積經驗到一定程度,才會找到自己 的路,所以,念醫科要先有這樣的心理準備。

外科醫師值班有時候開急診刀,睡眠就只剩下兩、三個小時,接著白天工作還是要 繼續,我們不像其他工作有輪班制,可以得到充分的休息。相較於過去醫師具有權 威的時代,現在社會醫病的關係確實有明顯改變,尤其網路發達,病人自己可以收集很多疾病相關的資訊,所以病人會有很多自己的想法,有時候在門診,會有病人提出很多問題,醫師都要一一解答。如果患者及家屬對於我的說明存有疑慮,我就 不建議手術進行,我認為醫療還是要建立在互相信賴,對於手術風險與成果,雙方 都要先有共識。

醫學是一條終生學習之路,建議青年學子們在選擇科系之前,要多去了解現在醫療 的生態,真的對醫學有興趣再選擇走這條路。

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