WeGenius第43刊‧2018年‧

台大醫院‧李柏居醫師【醫師介紹】

劉亦棻/薛淳元 專訪

1.為什麼您會想要成為醫師呢？又為什麼會選擇消化外科？

我從小就彈琴，喜歡做手工藝。模型類的玩具也都做的不錯。記得小的時候有部漫畫怪醫秦博士很熱門，當中的主角相當令我崇拜，當時覺得外科醫師真的好酷！打從國中起我就想成為一個外科醫師。高中畢業時還為此特別去學習素描，為了以後的手術紀錄準備。第一年大學聯考我考取了牙醫系，但是自己覺得，牙醫不像怪醫黑傑克能用手術刀救人，於是重考一年進入醫學系。

在擔任住院醫師時，我的父親過世，心裡悲痛難過的感覺，讓我始終無法遺忘，所以行醫時我常會很想多幫患者一些，不論是積極的治療或是安寧緩和直到最後辭世的那一程，只是因為不忍看到別人的難過。在外科部學習時，有幸跟隨李伯皇教授從事消化外科的工作，見識了大師風采後，決定跟隨其腳步，選擇消化外科做為終身的職業。

2.對於消化疾病，民眾可以先具有哪些基本的認識，才不會病急亂投醫，或是忽略了身體發出的警訊？

民眾一般還是因為疼痛而來醫院就醫，我們要看是慢性或急性疼痛。若是急性疼痛，以前從來沒有經歷的疼痛；或者是經過了兩、三個小時仍然無法緩解的疼痛，此時患者最好是去急診就醫。慢性疼痛則是指經常發生的中度以下疼痛，患者可能忍得住或是服用止痛藥可以改善的。但是如果疼痛超過了一個月以上，還是建議去醫院門診安排檢查，診斷病因。總之，民眾不要讓疼痛或是吃止痛藥成為一種習慣。

患者也常會因為嘔吐來就醫，那麼，我們要鑑別診斷患者在嘔吐前是否有進食？疼痛後再嘔吐？還是嘔吐後才感覺痛？嘔吐型態也很重要：患者是持續緩緩的吐，或是像噴射狀的嘔吐？病人過去是否曾經如此嘔吐過？是否去了不熟悉的地方用餐？從國外出遊回國？是否有發燒……等。

我們也要關心，患者頭部受過傷或曾動過刀？因為嘔吐不單純只是消化道的問題，有時會與神經系統有關。比較要留心的是生活作息一切如常，沒來由的連續嘔吐，或者是伴隨其他合併症狀的嘔吐，那就應當去醫院查明原因。像是年輕患者常遇到連續嘔吐及感覺疼痛並發燒，多數是闌尾炎。

3.如果不是疼痛，不是嘔吐，只是覺得肚子脹氣，或是一直排氣（放屁）呢？

消化道疾病明顯的症狀：脹、痛、吐、瀉。用完餐之後，容易腹脹，可能是消化性潰瘍、膽囊結石。曾經動過腹部手術，若發生了腸阻塞，也會腹脹。便秘也會引起腹脹。腹脹是一種主觀的感覺，如果患者腹脹到嘔吐，表示消化道下半段可能不通，就該就醫。一般人每天正常情形下，會有4至5次以上的排氣（放屁）。若超過三天沒有排便，第四天起才算便秘。

腹脹時，要留意是否有排氣。消化外科醫師很重視患者排氣，在我們看來，患者排氣比排便還重要。人在說話，進食、呼吸時，會將氣體從口腔吞入消化道，經由食道、小腸到大腸，從肛門排出來，表示整個消化道是通暢的。排便僅是大腸末端的蠕動，有時肛門口塞個藥劑就會讓下段腸子蠕動，患者就會有大便產生了。舉例來說，若是我們把胃切除，以小腸重建其消化道，手術後如果患者能夠排氣，我們就能確定其消化道是通暢的，沒有發炎滲漏，患者可以開始恢復進食。

腹脹，但是能排氣，那患者應是功能性的問題。常見許多年輕女性幽門螺旋桿菌感染，會感覺胃脹氣但能正常排氣。進食完會腹脹，常見於膽囊結石患者。主要是看患者是否感覺生活受到影響。有時門診我會遇到患者抱怨經常放屁，這表示消化道通暢，反而是件好事。但若是經常排氣又水瀉，那就需要藥物控制，通常大腸躁激症候群病患會有此情形。

4.幽門螺旋桿菌感染要治療嗎？

在台灣約有50％以上的人感染幽門螺旋桿菌，若是沒有症狀，就不用治療。發炎、打嗝、脹氣，消化性潰瘍，是常見的症狀，這時建議治療。特別是有些患者在胃鏡檢查時可以發現幽門螺旋桿菌感染引起潰瘍，雖然患者沒有症狀，由於潰瘍，這時我們會建議患者要治療。幽門螺旋桿菌，80％的人感染了不會有症狀，其餘10％的人可能會有消化性潰瘍。感染的人之中，每一百人只有個位數的患者會得到胃癌或相關癌症。

5.胃癌可以預防嗎？

早期胃癌患者沒有什麼症狀，在胃鏡檢查時的表現像是淺層的潰瘍。預防醫學之重要就是要以健康檢查來找出一些沒有症狀的早期疾病。在台灣，大約有60％的胃癌患者，屬於侵犯型胃癌，也就是第三、四期；另外40％的患者都是經由健檢，提早發現及治療。日本、韓國與台灣的情形剛好相反，因為日韓的成年人健康保險有給付胃鏡檢查，因此，每一、兩年都會做胃鏡檢查來篩檢，所以他們早期胃癌的發生率在70％左右，晚期胃癌相對就比較少，這樣存活率當然比台灣好。

篩檢的概念在於以較低的成本找到民眾廣泛性可能得到的疾病。以消化外科醫師的立場，我們希望民眾四十歲以後，每兩、三年可以做一次胃鏡檢查。晚期胃癌的症狀是疼痛、吐血或胃脹阻塞，如果到那個時候才開始治療，病人就比較辛苦了。

6.是什麼原因讓您想要進入代謝與減重的領域呢？這些手術要如何評估及進行？

這要先從我們台大醫院外科的專科分科說起，我們分工很細，一般外科是負責乳房、甲狀腺及橫膈膜以下的所有腹腔內器官：肝、膽、胰、胃、小腸和大腸，甚至包括在後腹腔的腎臟。我的工作負責上消化道外科，包括胃和小腸。這三十年來，台大醫院從事許多減重手術的研究。近年來，更發現患者在胃袖狀切除手術後，糖尿病會有顯著的改善。透過減重手術影響患者的代謝功能，則是近十年醫學的新進展。

在台灣，健保對減重手術患者給付規定，像是年齡要小於55歲，大於18歲。患者BMI大於35，合併有併發症，例如心臟病、關節炎、嚴重糖尿病。或是患者屬於BMI大於40的病態性肥胖。以身高160cm左右為例，若BMI大於40，其體重就會超過100公斤。給付的原因在於肥胖患者可預期會發生心血管疾病，糖尿病，腦中風…等許多相關問題，所以健保才同意減重手術。我們的患者來就醫時，除了對外型有不滿之外，主因還是走路會喘，關節會痛，或是糖尿病合併肥胖。

對於減重患者，我們在生理上、心理上及精神上都要做良好的評估。要先明白患者體重增胖的過程，可能是從小就胖，或是在經歷了某事件後，情緒受到影響，有的甚至有了憂鬱症而開始暴食。減重門診的前半年，我們會要求患者有飲食及運動的調整，同時也要做精神評估。若是精神疾病患者暴飲暴食的行為，像是憂鬱症或暴食症需要先用藥物控制病情。

減重手術，包括藥物，都無法保證患者在手術後或用藥後，繼續大吃大喝不會再度肥胖。胃袖狀切除手術會切掉90％以上的胃，留下一個像水管狀的胃。患者大約吃2、3顆水餃就會把胃塞滿，再吃就會胃脹嘔吐。患者一定要能接受這種預期的結果，我們才會進行手術。這樣的手術瘦身減重，需要患者的醫囑遵從度夠高。手術過後，有的患者吃固態食物會想吐，因此沒有飽足感，他就會喝液態的東西，特別是含糖飲料，結果當然會復胖。通常這些患者從一開始就醫時，就不太按時回診，個性比較隨性。

胃繞道手術，可以再幫助胃袖狀切除手術後，體重控制不理想的患者。不過，胃繞道手術是有可能造成營養不良。我們把胃直接接到?腸，形成了一個捷徑，胃跳過了具有吸收功能的小腸，體內大約有2公尺至3公尺長度的小腸，食物不會經過，不會吸收養份，這些小腸會保留在體內。少數患者術後若是營養不良，那我們就會拆掉胃繞道手術的捷徑，再改用其他的手術方式。

7.民眾在發生意外時，如果有外傷，您會建議送醫院前要如何處理才正確？

民眾遇到重大創傷的現場，第一時間，就是立即通知救護人員及救護車，民眾不要去改變傷者的姿勢。第二則是，傷者若有明顯的斷肢及出血，若民眾會綁止血帶就可以幫患者綁止血帶，或是直接壓住出血的地方止血，切記不要去改變傷者的姿勢。創傷發生時，首要工作不是CPR，也不是確認其呼吸及意識，而是要在最快時間，讓專業人員接手，並送至合格的醫學中心進行急救。

台灣最常見的創傷是車禍造成的，嚴重的情形下，胸腔都會有問題，因為民眾無法判定直接壓胸，是否適用於創傷患者，因此，應該立即讓專業急救人員判定。包紮、固定及運送，我們都會給第一時間趕至事故現場的急救人員標準訓練。

假設患者頭、胸、腹，都在出血，腿也斷肢，神經外科主治頭部、胸腔外科及心臟血管外科主治肺及心，消化外科主治腹部臟器，骨科主治斷肢，此時急救的優先順序，需要受過專業訓練的急診創傷醫師才能下決定。每個醫師擅長做的手術，不一定是當下對患者最有利的處置，所以，一切還是應當以創傷急救的SOP來進行，對患者存活最有幫助。

8.您曾經在美國進修，當時您主要想要學習什麼？

我去美國的那一年，分別去兩個地方進修。目前我在台大醫院的工作隸屬在外科部以及創傷醫學部，我負責的工作包括了一般外科及創傷外科。我從雲林分院回台大醫院總院時，柯文哲教授擔任創傷醫學部主任，當時創傷醫學部已成立十年，我們自省在這個領域的經驗不及林口長庚醫院，畢竟林口長庚鄰近高速公路的地利之便，遠比位於市中心的台大醫院有更多處理傷患的經驗。

於是柯主任希望我前往美國西岸最大的創傷醫學中心，南加大醫學中心學習創傷外科。洛杉磯，是一個每天都會發生槍傷的城市，所以我們每天都能接觸大量的各式病患。醫院的頂層也有停機坪，每天也會接到各地轉送來的創傷病患。後來，我到希望之城癌症中心（City of Hope Cancer Center），由於我也從事癌症手術，所以想去看看他們在癌症方面的研究方法，臨床上如何設計研究，另一方面，我也同時學習達文西機械手臂手術。醫學的進步與日俱進，我們能夠接觸學習最新的方法，才知道它的利弊得失，才有立場評論。

9.達文西手術是人們熱烈討論的議題，想請您談談此種手術方法在一般外科的應用。

達文西機械手臂的好處是可以做超過360度的動作，動作的精細度遠比我們人手的操作細膩，直的伸進去體內，在體內又能彎曲。機械手臂的好處是縫合更精細，減少手震，醫師坐著進行手術能保持體力。3D立體畫面較腹腔鏡更有立體感。最大的好處就是傷口微型化，減少了患者疼痛，縮短恢復期。

目前腹腔的手術都能以機械手臂進行，不過，只有泌尿科有足夠的實證醫學顯示，機械手臂比傳統手術對患者神經的傷害較少。以胃癌手術為例，合格的外科醫師其手術過程需要取出超過15顆的淋巴結，由於達文西機械手臂同時會結合螢光系統顯影，我們可取出40顆左右的淋巴結，也就是機械手臂比傳統手術可以多拿5～10個淋巴結。因為是新發展的手術模式，我們沒有具體長期累積的研究來顯出這樣的結果對患者的好處到底有多少？像是存活期能否延長更久？這需要更多時間累積才知道研究。所以，現階段是由患者自己決定是否要自費達文西機械手臂，取出較多淋巴結。

10.創傷外科需要值班，要面對突如其來的重大傷患，如何保有工作的動力呢？

創傷醫學在現行的健保制度下，不太被重視，因為醫院多數要維持收支平衡，甚至有些醫院想要營收成長，以至於創傷醫學的急診經常被忽略，因為會發生創傷的患者，多數是騎機車車禍或精神疾病墜樓，他們在經濟層面通常比較弱勢，但是生命沒有高低之分，不能用賺錢與否來評估生命，我們很希望政府部門願意多花些心力在幫助這些民眾。

創傷醫學部門的醫師在年齡上相對都比較年輕，工作士氣都很好，心理素質很強。不論美國或台灣，在創傷醫學的主任年齡大概是50、60歲左右，醫師們則是30、40歲左右，年輕醫師比較有衝勁；或是尚未成家生子，還能夠承受沒日沒夜的值班及急診工作時的巨大壓力。創傷醫學始於大量的戰爭，我們的職志是救活患者，後續患者存活下來要面對的生活品質，我們在當下不會做任何假設。除非第一時間，家屬對於積極救治患者有不同的想法。

政府規定醫學中心一定要有一個專責的創傷醫學部門，卻沒有著力在改善這個工作環境。台大醫院的各式資源已經算是較好，有些醫院限於資源，很難把創傷醫學建立的較為完善，這個部份也希望公部門可以建全體制給予醫護人員們更多支持。