外科醫學會第19屆　陳敏夫理事長

現任： 林口長庚紀念醫院榮譽院長 長庚醫院顧問級主治醫師 台灣胰臟醫學會名譽理事長 學歷： 加拿大蒙特婁麥基爾大學進修 國立台灣大學醫學院醫學士 經歷： 研發會主席 台灣消化系外科醫學會理事長 台灣外科醫學會理事長 林口長庚紀念醫院院長 林口長庚紀念醫院一般外科系主任 林口長庚紀念醫院外科部主任 台北市立和平醫院急診科主任 學會與認證： 台灣外科醫學會暨前任理事長 台灣消化系外科醫學會暨前任理事長 台灣醫學會 台灣胰臟學會暨前任理事長 美國外科學院院士 (Fellow of American College of Surgeon) 美國腸胃道外科學會 (Society for Surgery of Alimentary Tract U.S.A.) 國際膽道外科學會 (Internation Hepato-Pancreato-Biliary Association) 亞洲肝膽胰外科醫學會暨國家代表 (Society of Asian Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery) 台灣內分泌外科醫學會 台灣乳房醫學會

古人說，「一將功成萬骨枯」，簡單的說，在我們外科醫師的培養時期，同樣是要歷經許多磨練才能在專業領域學習有成，才具有能力奉獻社會。我經常和學生說，在所有生命科學的學習過程中，都是一定要攝取前輩的經驗，面對困難與挑戰，不能輕易氣餒。

早年行醫時，我每天大約都有4至6例的膽道結石手術，因為患者本身獨特的生理現象，體內結石就是經常增生，有的患者在沒有內視鏡手術之前，經常要動外科手術緩解急性症狀，有的人甚至在同一個傷口，開了十次手術。現在長庚醫院，每年若是有2、3名膽道結石手術病患，就已經算是多了。

科技的進步對醫學影響甚鉅，從前我們長庚醫院的王創辦人，王永慶先生在世時，我曾經發想，並向他提出了一個計畫，我想要用震波碎石機來解決病人膽道結石的問題，因為病人要反覆住院開刀，真的過得很辛苦。那時王創辦人很支持我，他提供一筆經費讓我去國外考察。

科技的進步，可以發展出殺人的戰爭武器，反其道而行，可以成為救人的利器。在二次大戰末期，德國所有的物資都缺乏，特別是鋼鐵，於是他們想發明一種能夠穿透坦克車金屬殺死敵人的新型激光武器，在誤打誤撞之下，他們發現了一種可以穿透人體的震波，經過多年後，他們研發出來可以治療腎臟（尿路）結石的儀器。

在出國考察之後我才發現，由於膽道結石與尿路結石是不一樣的成因，所以膽道結石震碎之後，是無法排出身體的，我們的患者，就算是長期服用藥物，還是無法治癒膽道結石。回國之後，我實在感覺很不好意思，自覺對不起王創辦人的期許。我延遲了一陣子才把考察報告交給老董事長。

膽道結石治療的重大突破，一直要到腹腔鏡手術發明。科學的進步實在是奇妙又令人難以捉摸，早期我在芝加哥大學進修腹腔鏡時，當時真的是要用一面鏡子在手術時觀察腹腔，現在則可以利用電子設備將影像傳輸到大螢幕上面。現代醫學講求傷口微型化，微創手術之所以能施行，就是靠著這些精密儀器突破了舊有的限制。此外，科技進步也突破了人體因為老化帶來的限制，像是從前老醫師多半因為年齡增長視力欠佳就不再行醫，現在有了新穎儀器，一切都可行。

科技進步，儀器進步，外科手術觀念也隨之改變，從前我的恩師林天祐教授在教導我們時曾經說，「big surgeon, big incision」，意思就是，一位好的外科醫師，開刀時傷口一定要開的很大，那是因為四、五十年前，我們的外科手術設備都很粗簡，麻醉技術也不夠發達，皮膚開口夠大，關傷口時肌肉才能一層一層縫的完整仔細，有利於傷患復原。現在這樣的觀念被突破了，傷口要小，病人才不用承受太多的疼痛，同時可以儘早回到正常生活與工作，這樣的醫學進步就是追求人性化。

除此之外，我們在教導新進外科醫師時一再強調，任何手術都只是治療方式的一種選項，醫師不能只將自己侷限在一種手術方式，更不可以只用單一手術方式去治療所有的疾病。外科醫師進行所有手術的前提，都是為了給病人提供最好的幫助。

醫師若想要有能力給病人提供最好的治療，醫師自己就要不斷學習與創新，像是腹腔鏡，最早使用腹腔鏡的是肝膽專科的醫師，醫師們試著以膀胱鏡來看肝臟表面，進一步研發出了腹腔鏡手術。現代醫學拜科學進步之賜，醫學知識與儀器技術發展十分迅速，輔以資訊流通的便利，我會鼓勵學生隨時利用智慧手機快速查資料，但是我仍然要提醒大家，網路上的資訊是片斷的，醫師們還是要熟讀基本的教科書，要有整體完備的知識，才能夠更快的吸收資訊，判斷訊息。

網際網路的發達，對學術研究與自我進修非常有助益，早期我們寫作時，都要去不同的圖書館查資料，現在便利多了，上網就能查詢或借閱。對醫師的便利性，同樣也讓患者與家屬可以找到相對應的資訊來詢問醫師，這是我們醫護人員要反思的事情。就像電視廣告情節宣稱「電腦能挑選花生」，電腦的便利讓人們以為凡事都有制式化的標準，不過，人體是不一樣的，每一位病人都有特殊性，我們要明白，醫師的臨床經驗才是最重要的，醫師的基本功要好，才能應對各種病患。

通常患者在得知自己患有惡性腫瘤時，都會有生氣、拒絕接受，進而憤怒到產生對人惡言相向的反應，最後他們多數都會妥協，接受生病的事實。當患者被診斷出是惡性腫瘤時，醫師要如何面對患者呢？我想醫師一定要告知病情，不能隱瞞或欺騙，我們的工作是要讓患者有信心及決心接受治療。我必須再三強調，醫師的態度非常重要，醫師對病況的說明也很重要。

我很感謝王老董事長的器重，在我擔任長庚醫院總院院長時，延任我的職位替大家服務。記得在2008年左右，有一天，一位院內負責行政業的高級專員轉達我一件事情，他希望我能釐清一下事件的始末。

他說一位民意代表來反應，某一天有一家三口來看診，然後醫師告知患者得到肝癌，當天回家去之後，三人之中的一人自縊往生。民代來反應，想要知道是否是因為醫療糾紛，致使當事人想不開而自殺？當下我心裡有了初步答案，我經常在學期的最後一堂課舉出這個案例問學生，患者年約26歲，妻子有身孕，母親及妻子陪同患者複診時，被告知得到肝癌，我會問學生，患者、患者母親及患者妻子，你們思考會是哪一位自縊往生？理由呢？

不幸的事實是患者母親自縊往生。醫師據實以告患者的病情，醫師沒有與他們發生任何糾紛。當家屬向醫師反應，他們不解為什麼患者年紀輕輕就會得到肝癌呢？醫師表示，肝癌有可能是母親患有B型肝炎，在懷孕或生產時孩子垂直感染了B型肝炎病毒，然後演變成為肝癌。

B型肝炎病毒的垂直感染是醫學上的重大發現與突破，患者從胚胎期到發病時，經歷了20多年的時間，最終形成了肝癌。但是任何癌症的發生不是只有單一原因，病毒感染只是眾多原因中的一個原因，我們知道遺傳因子、環境、個性與脾氣，都可能導致癌症。因此，到目前為止我們都無法百分之百確認一個人為什麼會得到癌症，特別是當代分子醫學的發展，讓我們發現癌症發生的過程路徑，遠比任何國家的捷運系統都來的複雜。

這個案例讓我經常提醒學生，當時醫師的處置，並沒有錯誤，醫師在面對患者解釋病情時，當然不能有所隱瞞，但是，面對不同教育程度、不同性格的患者及家屬，我們醫師就要察言觀色，要更站在對方的心境去開導。

在台灣，病毒型肝炎引起的肝癌有什麼差異性？也就是說，B型肝炎的肝癌與C型肝炎的肝癌，有什麼不一樣？特點是什麼？為什麼有人25、26歲就會得到肝癌？這些研究結論，都是在門診時遇到的典型病患給我們的實際經驗。B型肝炎的肝癌患者在尚未出生前，有些在母親體內就長出肝癌來了，這就是所謂的「胚胎型的肝癌」。胎兒出生時不一定會有黃疸或是其他症狀，這些患者的特色就是發生肝癌時年紀很輕，多數沒有經過肝硬化，就直接形成肝癌了。

不同於B型肝炎的肝癌，C型肝炎的肝癌都與肝硬化有關，它是歷經了無數次肝硬化之後形成肝癌。我們現在對肝炎患者的追蹤，就是在觀察患者是否形成肝硬化，希望能及早治療患者。在面對B型肝炎此一國病上面，台灣最大的成就是以疫苗注射預防B肝，但是C型肝炎目前仍然無法有效預防，所以我們的民眾還是要有正確的衛生觀念，健康檢查及定期追蹤是需要的。

台灣在60多年前的健康觀念不是很好，當然，那時受限於物資的缺乏，孩童在注射疫苗時沒有足夠的注射針可以使用，所以，通常都是讓小朋友坐成一排，脫掉了衣服露出上手臂，接著就在每個人手臂上滴上了疫苗，護理人員再以鐵片劃破滴有疫苗的皮膚，那麼，每個人就都有了一個十字型的疫苗“注射”疤痕了。細心的注射人員，會拿酒精先把鐵片逐一消毒一下，如果沒有消毒，就會讓一些學童感染到肝炎。現在人感染到肝炎的途徑，吸毒共用針頭，紋身，刺青，身體穿刺耳洞，都有機會得病。

過去在台灣，肝癌居癌症好發率及死亡率的第一位，現在是肺癌取代第一位，可見我們台灣肝膽消化科醫師的努力是值得肯定的。從前的患者，只要肝細胞癌再復發，我們的師長大概都是很無奈，束手無策。現在我們不論是在公共衛生或是惡性腫瘤的處理，我們做出很大努力，積極不放棄。

舉例來說，我在擔任院長任內，2004年成立了我們長庚醫院的癌症中心。癌症醫院與癌症中心是不一樣的建構概念，我們希望進來治療的癌症患者，能夠接受單一窗口的治療，生病已經是既害怕又無助了，我們不希望患者再東奔西跑到不同部門去檢查及治療。那麼癌症中心的第二方針就是，要讓患者接受的癌症治療，是有一定的治療準則及臨床指引。

在台灣，凡經由中華民國衛生福利部授予合格的醫師資格，就有權力治療癌症患者，但是，在長庚醫院，我們有更高的要求，治療的準則一切都要有共同遵守的標準流程。舉例來說，進行化學治療時，當一位患者開始嘔吐，其他的患者也都會跟著嘔吐，所以我們就把每一位患者安排在單獨的一間隔間進行化療，彼此不會干擾，減少相互的影響。

早年我要求要嚴格管理每一位癌症個案，一定要有確認診斷，一定要有詳盡計畫，才可以動手術，才能進行治療。剛開始施行這項方案時，早上七點我就會到開刀房門口，親自審核每一本病歷，確認每一份治療計畫之後，我才會允許主治醫師替患者開刀；否則我不會允許他們動手術。我自認個人沒有什麼特別的長處，但是在落實、執行層面，我會堅持貫徹到底。當然，我們長庚外科系統有500多位醫師，許多醫師的資歷很深，我仍然要求大家為了病患，要有一定的癌症治療準則。所幸，現在一切都上軌道，這就是我們堅持不要辜負患者及家屬的託付及信賴。

2008年，史丹佛大學醫學院邀請我去演講，演講主題是介紹台灣的健康保險制度。我在長庚醫院院長任內，歷經了健保最初時期「個別化檢查化的隨件給付」時期，而後進入「總額給付」的時期，此時醫院被設定如果超過了特定額度，就無法再診療病患，因為健保局不會再支付醫療費用。

談到健康保險制度這個議題，我十分感念我們長庚醫院的王創辦人，當時他說開設醫院的目的就是治療病患，所以他要求醫師們應當醫治的病患就要醫治，不可以拒絕病人。至於資金，那是董事長要負責的事情，王創辦人就說他自己想辦法，醫院營運，若是無法開源，那就節流。我很幸運能在有這種氣魄的領導人之下做事，他最後辭世也是我送行，然後我也卸下院長職位。

台灣的健康保險是一種保險制度，而不是社會福利。現在政府把所有財政的風險，都轉嫁給醫務機關與醫療院所，政府完全沒有承受，公部門把所有的問題都丟給醫療院所處理，以至於變成不同的科別在爭食健保給付金額，甚至是醫師部門與護理部門為了給付而有紛爭。民眾可以投保意外險、人壽險，為什麼不能自行再加保健康保險呢？所以健康保險怎麼會是福利呢？

因此，健保制度受限於經費，首要就是有使用者付費的觀念，第二部份就是分擔要落實。老實說，面對這些現實面，很少有人願意提出真實的建言，保險就是分擔風險，我認為有能力的人，可以依個別需求多付費，他們可以從不同管道得到更多樣的資源；能力有限的人，可以得到能力範圍內基本的保障；能力不足的人，就能得到政府或社會其他有能力者的幫助。

現代醫學追求精準醫學（precision medicine），質子治療符合了精準醫學的理念。質子治療其實理論上與鈷六十的放射治療相近，質子治療最大優點是不會因為人體呼吸及心臟跳動影響治療效果，再來就是質子治療時，其照射時經過的器官及組織，不會受到能量破壞，只有病灶才會被殺死。

以我們長庚醫院的質子大樓，還有後續要興建的尖端園區與研究大樓為例，建地原本是台化（台灣化學纖維公司）的一座停車場，不是屬於長庚醫院的地方。我要很自豪的說，雖然林口長庚醫院的發展空間是嚴重不足的，我個人對長庚體系最大的貢獻就是爭取到領導高層的認可，把台化的土地併購規劃成為我們新建醫療設施。

我們之所以能成立台灣的第一間質子治療醫院，我還是很感念王創辦人，那時他讓我去日本考察，質子治療一個療程大約是4萬元美金，最後我們的創辦人王董事長要求我們要把治療費用降低至1萬元美金，這些費用包括在人事、機械維修，王董事長特別在成立了質子治療醫院時，加註了一項條款，「假如醫師確定病人需要質子治療，但患者無力負擔治療費用，長庚醫院應該要有一套機制讓患者接受治療，要院方想辦法為患者解決費用上的困擾。」

我深信，王董事長離世後，長庚醫院的建樹，會讓台灣社會與我個人對他有著永不磨滅的感念，人在歷經努力得到成果時，要記得與他人分享、回饋社會，那才是真正的成就。