台大醫院李伯皇教授 一般外科／器官移植
ＷeＧenius第25刊‧2008年‧
台大醫院‧李伯皇醫師【醫師介紹】 【台大醫院門診】
劉亦棻專訪
1.在什麼樣的機緣下，您走入外科？您又為何會選擇器官移植作為終身貢獻的領域？
我們那個年代會進醫學系其實不一定都是自己的意思。我一開始其實是想念物理系，但是因為家裡都沒有人念醫學系，家人覺得我可以唸，所以鼓勵我去念醫學系，這是超出我的預期的。我本來也不想走外科，而是想走內科，我甚至還很認真的看完了有「內科聖經」之稱的Harris內科學。那本書有一、兩千頁，我從五年級就開始看，從第一頁唸到最後一頁，一直到當兵完才看完。後來我經內科外科實習後，覺得外科治療較具立竿見影的效果，此外，外科病患因為疾病需要立即治療，溝通上面比較容易，所以我選念外科。
會走到器官移植，是因為當年台大醫學系學生畢業要寫論文，我就想找比較先進的領域。剛好那時候李俊仁教授──他是第一個在台灣做腎臟移植的醫師──當時正在找可以到他實驗室作動物實驗的學生。那個實驗是做豬的肝臟移植實驗，由於器官移植在當初合併症很多，晚上我們要留在實驗室，看動物的反應，如果動物死掉就要馬上解剖、寫報告，所以實驗很辛苦，沒什麼人想去做。我跟另外兩個同學去報名參加，後來同學都跑掉了。因為覺得答應教授而不完成實驗很不好意思，所以我就繼續做了下去。
由於進了移植的實驗室，我自然就加入器官移植的team，也被抓去幫忙做器官摘下來後的前置處理工作，幫忙把器官洗乾淨，所以我在住院醫師當完之後就參加器官移植的team，然後一直做到現在。我那時候曾想走整形外科，因為那時候整形外科還不是很發達，是應該可以開拓的領域，但當時大部分都是做較枝微末節的事，像是接斷指、補皮或顏面骨折的重建，感覺上與自己興趣並不符合，所以我就一直留在器官移植領域。
器官移植在本質上跟一般手術不一樣，一般手術是破壞，而器官移植是為了要取代原本失去功能的器官，讓器官功能回復過來。所以要接受器官移植的病人，大部分都是器官衰竭，像腎衰竭的病人，必需依賴洗腎機維生的地步；肝臟則大多是屬末期肝衰竭的病人。肺臟、心臟也都是到功能不行了才做移植。這不只是單純開刀的事而已，畢竟器官的來源和受贈者是不同的，會有免疫反應的問題，也就是我們說的排斥，因此需要吃抗排斥藥，但是這樣會讓病人的免疫力降低，也會有其他併發症出來。
因此，為什麼有些病人會移植成功，有些會失敗，除了是技術上的問題外，還是有很大一部份是跟病人本身的狀況與器官的來源有關，需要很多方面的配合。通常都是必須考慮何時進行手術對病人最有利。
現在台灣已經有很多器官可以移植，除了剛剛說的腎、肝、肺、心以外，小腸、胰臟，台灣也可以做，目前除了中樞神經以外，幾乎都可以移植。另外就是多重器官移植：在同一位病人身體多處同時進行器官移植，這在台灣還是不多見，因為這方面的病人也很少，真正需要的不多。
器官的來源主要有活體親屬和腦死判定的病人。其實活體親屬間捐贈是不得已的路，除非器官真的找不到，否則我們是不會考慮這個選項的。活體捐贈有兩個來源，一個是親屬，另一個就是非親屬。台灣目前只可以使用有親屬關係的捐贈器官，比方說肝臟是五等姻親內可以使用，腎臟是五等血親；沒有親屬關係的人目前在台灣是不能捐贈的，主要是因為擔心有買賣的問題。但是這在其他很多國家是允許的，因為它們有特別的機構在審核。
為了增加器官來源，除了活體移植，還有其他的辦法，像心跳停止以後摘取器官。有些人的器官功能可能差一點，以前為了選最好的來移植，不夠好的器官就會直接被捨棄，不過現在我們會視情況作保留。比方說罹患B型或C型肝炎的病人，病情很嚴重，不做器官移植會死亡，如果現在有另一個捐贈者患有B肝，我們就會把他的肝給那個同樣患有肝炎的病患使用。如果有些器官比較大，經評估可以切割成兩份，我們就會分別移植給兩位受贈者，讓更多人可以分到器官，肝臟就可以這樣使用。另外，台灣現在也可以做跨血型的捐贈。
器官移植手術的準備，流程非常複雜。首先要配對，要去評估捐贈者的狀況好不好，有沒有其他的疾病，器官的品質是不是可以用，這是有一套流程可以做檢查的；受贈者也要接受檢查，確認可不可以接受這樣的手術。即使是腦死的病人，還是要通過其他流程，檢察官、捐贈者親屬要先同意。也就是這也牽涉到雙方親屬之間的意願，還有法律等的問題。
此外也牽涉到公平性，因為要接受的人很多，但是可以用的器官不夠，一旦有個器官捐贈出來，誰可以得到這個器官？以前台灣沒有器官捐贈登錄中心可以電腦自動化排序，並且參照每個病人的狀況看哪個最合適，所以如果一個醫院有器官可用，也許可能就會先給特定的病人使用；這樣不公開、不透明，可能還有台面下的一些買賣，這類的問題目前都可以經由電腦登錄改善弊端。
因為器官需要循環，如果拿出來太久，沒有循環就會缺氧，細胞不能正常代謝，很快就會被破壞、失去功能，因此要作保存。保存的方法有很多種，最常用的是靜態低溫，儲存在4℃，讓器官代謝變慢。另外可以使用保存液，讓細胞的完整性保存住。除了這方面，還要做器官的清洗工作，把血液用灌流方式洗出來，再將器官放到保存液裡冰存。另外也有人用儀器讓器官低溫循環，不過這比較複雜，而且目前以靜態保存的時間其實已經足夠，所以現在很少用儀器保存。
6.捐贈者與受贈者的血型不同，可以進行器官移植嗎？要怎麼克服血型不相容的問題？
以前都要依照相同血型的原則配對器官，但是現在是跨血型的，可以A型給B型，不過這方面就需要更複雜的處理。現在在台灣已經開始做這樣的處理。我們知道O型血可以捐給其他血型的人用，而AB型血可以接受其他血型的血，這是因為O型血病人的血球上沒有A型或B型的抗原，所以可以捐給其他病人使用；而AB型血的人血液裡沒有A型、B型的抗體，所以接受其它血液不會發生溶血現象。
現在問題是，如果一個B型的人要接受A型的人的器官，因為B型的病人血中有A型的抗體，會去攻擊這個具A型抗原的器官。所以我們要把血液裡的抗體用透析的方式減少。也就是不同血型的病人接受器官移植時，需要做的開刀前置作業比較複雜。另外為了防止受贈者再產生新的抗體，所以要用壓抑免疫系統的藥去壓抑免疫反應。
只要是同種異體的移植，且不是同卵雙生，就會產生排斥的現象。不單是血型，人的細胞上都有人類組織相容性複合體，也就是我們說的HLA，因為每個人基因不同，如果相同的地方越多，就越不會排斥。排斥的狀況也分成好幾種，有一種多見於曾經移植過器官、輸血或是懷孕的人身上。這些人因為身體裡有過外來的抗原，身體裡的淋巴系統已經把外來抗原記住，所以第二次被激發的反應就會比較快，抗體很快就被製造出來，這就是加速型的排斥。
如果是第一次接受移植，而且產生了排斥的現象，就稱為急性排斥。有些人如果身體裡已經有很多抗體在循環，移植進去的器官一兩分鐘內就被排斥，就是超急性排斥。現在已經很少見，因為現在會做交叉試驗做篩選；利用血球和血清去培養測試。另外是慢性排斥，在移植後幾週至幾個月才會產生排斥。大部分的急性排斥的現象我們都可以由藥物控制。
8.器官移植後的病人都要服用抗排斥藥物，這些病人會比較容易生病嗎？
這要牽涉到免疫抑制劑的發展過程，早期的免疫抑制劑，像類固醇，會全面性的壓抑免疫系統；現在比較了解免疫系統作用的機轉，就可以比較有效的去抑制排斥反應中的某一個步驟，而人體其他的免疫反應，比如說抵抗細菌、病毒感染的能力則不會受到太大的影響。因此，現在的藥物能夠減少病人因為服用抗排斥藥而造成免疫力降低、容易感染的併發症。
9.什麼是萃取胰島細胞的移植手術？和一般的胰臟移植比起來有什麼差異？
因為胰臟移植在過去是整個胰臟或是取一部分胰臟移植，最重要的是需要它的內分泌功能，也就是要胰臟能分泌胰島素的蘭氏小島。所以我們就萃取出蘭氏小島裡的細胞，用注射的方式讓它經由血液到肝臟著床，可以注射好幾次，把手術單純化。目前已經有手術成功的例子，而且有些還做得很好，所以將來很可能會取代傳統的胰臟移植。
一般說來，會需要進行胰臟移植的人，不是因為得了胰臟癌，大多數是因為得了青年型（第一型）糖尿病，這些人是因為不能製造胰島素所以引發糖尿病。過去治療都是長期注射胰島素，如果用這個方法，病人可以減少很多麻煩。胰臟癌的病人並不適合用胰島移植的手術治療，這種手術比較適合缺乏或不能製造胰島素的人。
目前我們希望能把這項技術應用在肝臟細胞上，讓要換肝臟的人可以不用動大手術；甚至用肝臟細胞做橋樑，也會比用人工肝臟取代原本的肝臟來的好且有效。
幹細胞是一種能多面向發展的細胞，比較原始，它將來會發展成什麼，也不是我們能完全決定的。如果要靠幹細胞來救一個器官已經完全失去功能的人，可能是來不及的，因為幹細胞要分化成專一性的細胞、成熟並分裂出足夠的數量，需要一段時間。所以現在我們傾向將幹細胞和成熟的細胞一起注射人體，成熟的細胞可以應付目前的需要，等幹細胞分化以後可以再補上已經死亡的細胞。現在已經有人在做了，不過發展的還不夠成熟。目前幹細胞的來源除了臍帶血，也可以抽骨髓等其他方式。
11.器官移植與病人的生命密切相關，您是如何與病人建立相互信任的關係？又是如何與病人溝通的？
器官移植的這些病人他們一定要定時來看醫生做追蹤，所以台大有一個器官移植病人的支持團體，叫「候鳥之愛」；叫「候鳥」，就是因為他們需要定期回診。因為我們要長期關心病人的狀況，所以比較容易跟病人建立關係。
其實我們跟其他醫生一樣，都要跟病人說明清楚一切。現在很多學生會想走整形外科，覺得整形外科很好，很有「錢」途，可是如果只想到錢，醫生會當得很辛苦。因為除了錢，你沒有目標、興趣。如果你對研究某個病很有興趣，那你做這個工作就會比較快樂。像我做器官移植，因為每個病人不是開刀完就沒事了，後續的照顧和所需花的精力，才是最重要的。每一個病人的移植手術若以金錢計價，都是虧本的，因為花的人力、物力資源很大，但是這些手術的成功帶給病人和其家屬的感受，卻是無法用金錢去計算的。
訂閱
