ＷeＧenius第34刊‧2011年‧

台大醫院‧梁金銅醫師【醫師介紹】 【台大醫院門診】

劉亦棻／陳奕宏專訪

1. 請問您為何會想成為醫師呢？
2. 您怎麼會想選擇大腸直腸外科？
3.  哪些人容易得到大腸直腸癌呢？
4.  想請主任為我們介紹人體的大腸直腸構造及功能。
5. 什麼是大腸弛緩症？和大腸激躁症有什麼不同？
6.  多久排便一次才正常？排便要注意什麼呢？大腸水療真的能排毒清除宿便嗎？
7. 什麼是大腸憩室？和大腸息肉有什麼不同？不治療可能會有什麼不好的後果？
8. 同樣是發生在肛門的疾病，請問肛門瘻管和痔瘡有什麼不一樣？該如何預防或治療？
9. 痔瘡和大腸直腸癌都會有血便的症狀，請問有痔瘡的患者該如何才能及早發現大腸直腸癌的病症？
10. 大腸直腸癌如何早期發現及治療？
11. 在什麼情形下要做腸造口（人工肛門）？
12. 腹腔鏡微創手術如何應用在大腸癌的治療上？和傳統外科手術相較，腹腔鏡微創手術有什麼優點與限制？
13. 目前許多大腸癌的檢查與治療可透過內視鏡手術達成，內視鏡手術和腹腔鏡微創手術有什麼不一樣？
14. 請問為何癌症手術除了切除癌細胞外，多半也會伴隨著淋巴的廓清？這對癌症的治癒有什麼幫助？

1.請問您為何會想成為醫師呢？

我出身自南部農村家庭，從小生活與大自然為伍，對各種生物現象都感到十分有趣。童年時雖然要幫忙家裡務農，但我的課業也都能名列前茅。就讀省立台南一中時，在同學相互激勵及鄉里家人的期待下，我認真保持好成績順利考上台大醫科。
從前在鄉下每口牲畜都很珍貴，還記得我小學五年級時家裡有隻雞在收割時很貪嘴，一看到掉在地上的穀粒就猛吃，結果消化不良奄奄一息，母親和我就一起割開雞腫脹的嗉囊把食物清出來，用針線縫合傷口再抹些藥，後來那隻雞居然活得很健康。現在回想其實我很早就從生活中發掘到了自己的志趣。
大學畢業我選了外科作為終生的事業。當時外科已經開始變的冷門，許多醫師開始排斥從事外科，因為外科工作辛苦，訓練過程十分嚴苛。我常在想，也許自己應驗了孔子說的“吾少也賤，故多能鄙事”，由於我自小在農村家庭，要做很多粗活協助家計是理所當然的，自然而然也養成了勤勞的個性，同時我也從生活中發掘自己擅長的事情，所以從事外科我能夠樂在其中。
2.您怎麼會想選擇大腸直腸外科？

選擇大腸直腸外科是聽從了當時外科部朱樹勳主任的建議，那時候長庚醫院、三總、榮總的大腸直腸外科都做的有聲有色，唯獨台大醫院沒有這個次專科，一直到民國84年台大才成立大腸直腸外科。外科教授雖然教導了我們手術方法和知識，我總覺得自己還有進步空間，所以我接受了朱主任的指示專攻大腸直腸外科，開始出國進修、參加國際研討會，算是在台大接了一個“前無古人”的挑戰。
但是我可不樂見大腸直腸外科會有“後無來者”的尷尬窘境，更不想要“念天地之悠悠，獨愴然而涕下”那種騷人墨客的感受，因為目前癌症的治療講究團隊，一個人能做的事情畢竟有限，我們在大學醫院總是要想到教育後輩與技術的傳承。因為大腸直腸外科對現在進入經濟高度開發的台灣來說，實在太重要了！我們的飲食習慣已經西化，肉類、油脂增多，那必然會像西方社會一樣倍增許多大腸直腸疾病患者，所以培植優秀的外科醫師傳承治療技術是很重要的。
3.哪些人容易得到大腸直腸癌呢？

我常和學生說變動是唯一不變的真理，二、三十年前台灣生活條件不好，胃癌居癌症死因第三名，當時每年胃癌死亡約6,000～7,000人，大腸直腸癌約2,000～3,000人，加上肝病是台灣的國病，所以那時候肝膽腸胃外科非常熱門，大腸直腸外科很冷門。隨著生活富裕，在台灣很多企業老闆容易有大腸直腸癌，一般民眾若是高血壓、高血脂及高血糖的三高族群，得到大腸直腸癌的風險也高。
台灣人民現在生活優渥，大腸直腸癌成為台灣癌症病例數最多的疾病，每年就增加約10,000多人。這原本是西方人的疾病，因為他們飲食攝取太多紅肉及油脂，最明顯的例子就是盛產牛羊的澳洲、紐西蘭，當地大腸直腸癌發生率是世界最高。不過也因為這疾病很早在西方國家就盛行，因此治療上面就研發了多種很好的藥物，民眾只要定期檢查，早期發現就能治癒。但是根本上面還是要從飲食做起：少肉少油多蔬果。
4.想請主任為我們介紹人體的大腸直腸構造及功能。
我們人體的消化道從口腔、食道、胃、小腸（十二指腸、空腸、廻腸）然後連接大腸，大腸的起端處是盲腸，在身體的右腹偏下方，盲腸的尖端有一小段功能退化的大腸就是闌尾。大腸在腹腔內逆時針從右下方由下而上是升結腸、再由右至左橫走的是橫結腸，然後在身體左側降結腸向下通往骨盆腔，大腸在骨盆腔處有一段叫做乙狀結腸，再接著直腸最後通到肛門開口。
食物在胃停留4小時磨碎，在小腸停留6小時消化吸收，食物殘渣就到達大腸。人體的大腸約有150公分長，功能是吸收水份及電解質，同時藉由腸內的細菌製造一些維他命供人體利用，另外就是形成糞便。糞便的臭味來自甲烷菌分解肉類產生的甲烷氣味，糞便含有一些毒素，乙狀結腸、直腸和排泄物接觸時間最久，糞便在直腸內累積到250c.c.以上才會有便意，直腸及肛門的括約肌能夠控制糞便不會輕易排出。直腸就有如人體天然的隨身馬桶。
大腸有1,500多種細菌與人體互利共生，已知道的約400種，有些細菌對人體會有益處，只要飲食均衡腸道就會健康。特別是要多攝取纖維質，人體無法分解纖維質，自然界唯一能分解纖維質的動物只有白蟻，但是人體需要這些纖維幫助腸子蠕動形成糞便，因為一分子的纖維可以吸收許多倍的水分子增加糞便體積。如果每天排便一次，那就表示食物殘渣與大腸至少接觸了14小時，而末端的乙狀結腸約25公分，直腸約15公分，這40公分接觸糞便毒素最久，也是最容易發生癌症的地方。
人類的小腸只負責吸收養分，比較不會生病。十二指腸的長度約有十二指幅寬，它會接受來自胰臟、肝臟的消化液，有些人會發生潰瘍的問題。就解剖學看來，盲腸炎的說法沒有闌尾炎來的精確。直腸癌專指長在直腸這15公分的癌症，其他長在盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸或乙狀結腸的癌症統稱是大腸癌。
5.什麼是大腸弛緩症？和大腸激躁症有什麼不同？
大腸弛緩症的病人多是二十多歲的年輕女性，她們常常水喝的不夠多，纖維素攝取不足，有些病人便祕嚴重到每個月才上一次大號。現在人飲食西化，吃的食物太乾燥，肉類吃太多，飲食口味太刺激，如果再加上熬夜，作息不正常，就會有所謂火氣大的問題，其實就是自律神經失調。
大腸的蠕動是由自律神經控制，無法由個人的意志主導，所以我們很難決定在哪個時間點馬上就能排便，通常都是糞便累積到一定的量刺激直腸時才有便意。高度工業發展的社會，生活忙碌工作壓力大，如果有排便感覺時卻不能立即去上厠所，忍住幾次不去大號後也會影響你的神經反應，糞便就更難排出來。
大腸弛緩症患者在檢查過腸鏡及電腦斷層確定消化道沒有問題後，我們會先要求病人改善生活飲食習慣，可以服用瀉藥或是纖維素膠囊，如果仍然嚴重便祕，我們會建議病人換個職務，讓心情輕鬆或是隨時都能如廁。上述方法都無效，連住院灌腸糞便都出不來時，才會在家人同意下動外科手術切除部份大腸。這種手術具爭議性和風險，因為有人認為便祕不會致死，但是有些病人主觀上感覺生活的很痛苦。
大腸激躁症與大腸弛緩症剛好相反，這些病人一天大概會拉七、八次肚子，他們在看門診時就反應出性格緊張焦慮的一面，常常反覆來回再問醫師要注意什麼，剛才又忘了問什麼事情…等，往往惹得後面的病人很生氣。對於大腸激躁症的診斷要先檢視病人的飲食，很多人都忽視了自己的腹瀉是起因於食物過敏，不過多數還是因為病人緊張讓自律神經失調。
甲狀腺機能亢進也會造成大腸激躁症，相反的甲狀腺機能衰退可能引發便祕或大腸弛緩症。大腸激躁症的診斷除了考慮食物過敏、甲狀腺機能，醫師一定要仔細做完所有的胃鏡及腸鏡檢查，因為很多大腸直腸癌的患者常被錯誤診斷成大腸激躁症。服用一些鎮定劑或是讓胃腸蠕動減緩的藥，就能改善大腸激躁症症狀。
民眾要注意的是如果排便習慣發生改變還是要找專業醫師檢查，因為這些都是大腸直腸癌的可能徵兆。不少民眾忽視了便祕或是腹瀉而延誤了治療大腸直腸癌的黃金時期，這真的很可惜。
6.多久排便一次才正常？排便要注意什麼呢？大腸水療真的能排毒清除宿便嗎？
一般人每週如果沒有排便三次就算有便祕。正常的糞便呈現如熟透香蕉的深黃色，若顏色深黑如瀝青多半是上消化道出血，顏色太淡可能膽道堵住。糞便要成條狀浮在馬桶水面，若沉在馬桶底部就是糞便在體內積太久太硬，這麼紮實的糞便密度顯示身體接觸不好的排泄物太久了。糞便粗細至少要有2公分直徑，如果是一顆顆像羊糞就要看醫師。糞便沒有成條狀或過細也要儘快去醫院檢查是否有大腸直腸癌。
年長的人因為活動量少或長期臥床，腸胃蠕動降低，排便次數會變少。帕金森氏症患者因為服藥容易有便祕的問題。糖尿病患者末梢神經變差也有人會便祕。上述症狀都可以服用纖維素膠囊來增加排便的效果。不建議民眾使用浣腸通便劑，因為浣腸會傷害直腸黏膜。每次排便坐馬桶大概三分鐘就好，坐馬桶的時間愈久，愈會壓迫肛門血管，反而容易得痔瘡，更不要在廁所看書報。
醫學上並沒有宿便這個用語。民眾在不知道大腸有傷口或大腸憩室的情形下如果做了大腸水療，反而會讓細菌從腸道隨著水流入腹腔引發腹膜炎，甚至會造成敗血症而死亡。多蔬果的飲食、充分補充水分及運動都有助於排便。還有就是學習排除緊張和壓力，讓自律神經放鬆。遇到便祕問題一定要找專業胃腸科或大腸直腸科醫師，切忌聽信廣告或偏方。
7.什麼是大腸憩室？和大腸息肉有什麼不同？不治療可能會有什麼不好的後果？
人體大腸壁應該要很平滑，腸道內側表面長出的小肉瘤稱做大腸息肉，息肉長大會潰瘍出血，我們若發現大腸糞便潛血檢查呈現陽性時，就要讓病人來醫院照大腸鏡找出原因。因為息肉生長幾年後幾乎都會惡化成為大腸癌，所以現在透過內視鏡檢查腸道有息肉都會先切除掉。
腸道外側表面長出的突起稱做大腸憩室，你可以想像糯米腸表面有些地方比較薄，糯米灌進去時腸衣薄的地方容易向外形成突起。我們的大腸因為糞便擠壓腸壁造成壓力不均，腸壁向外突起形成大腸憩室，如果憩室破了就會讓細菌跑進腹膜引起感染發炎，是會致死的。大腸憩室炎也可能導致大腸癌。這就是為什麼我們強調良好的排便習慣真的很重要。
8.同樣是發生在肛門的疾病，請問肛門瘻管和痔瘡有什麼不一樣？該如何預防或治療？
肛門瘻管男性患者是女性的9倍，開車族和電腦族久坐，再加上清潔不當就容易產生肛門瘻管。我常和病人說，人可以一天不洗臉，不能一天不洗屁股。尤其是男性在肛門部位有許多毛髮，更容易藏汙納垢、孳生細菌。
人體肛門部位有很多腺體會分泌黏液潤滑肛門，排便時肛門收縮才會順暢不疼痛。如果肛門沒有清洗乾淨，細菌就會順著腺體開口小管，四處流竄造成腺體發炎化膿，導致直腸黏膜與皮膚間形成瘻管通道。病人很難想像自己屁股皮膚底下被細菌侵蝕的情形，打開來就像是被迷你土撥鼠挖的坑道一樣錯綜複雜。
通常病人都是在屁股或是肛門附近長了一個膿包，反覆不會好，疼痛難耐才來就醫，這才發現細菌讓直腸黏膜與皮膚相通。這些在肛門裡面化膿潰瘍的瘻管一定要動外科手術把膿瘍清除乾淨，然後讓傷口由內而外慢慢癒合，如果直接把傷口縫合，細菌會躲在裡面伺機而動，等到人體抵抗力變差時它又開始發炎做亂。通常我會要求肛門瘻管的手術病人請假十四天，住院開刀三天後回家休養，等到完全康復再工作。
從古至今，很多名人都曾經為痔瘡所苦，蘇東坡外傳裡面就提到過他被貶到儋州時，儋州就是現在的海南島，他的心情苦悶藉酒消愁，生活日夜顛倒，也可能是水土不服拉肚子，於是痔瘡發作。其實只要是用雙腳直立走路的動物都會有痔瘡，痔瘡包括了身體重量壓迫靜脈引發靜脈曲張，其次是直腸黏膜脫垂從肛門掉出來（脫肛），再來就是時好時壞、久不醫治的痔瘡突出來，會讓屁股皮膚突起變成鬆垮粗糙的贅肉。
長在身體裡面離肛門口2公分附近的靜脈曲張稱為內痔，身體外面離肛門口2公分附近的稱為外痔。人體在胚胎發育時，消化道開口從口腔開始發育一路到直腸，肛門則從外向體內發育與消化道相遇而貫通，若沒有貫通就是無肛症。由於胚胎發育的關係，肛門外側因此佈滿許許多多的神經血管，所以外痔會格外的敏感疼痛，內痔反而不會痛。而且外痔造成鬆垮粗糙的贅肉不易清洗，病人常常覺得屁股沒擦乾淨，把肛門附近弄的又痛又癢，坐立難安。
長時間維持坐姿、坐馬桶時間太長、便祕、腹瀉、婦女懷孕，都容易壓迫靜脈造成痔瘡。還有些民眾喜歡吃又鹹又辣、油膩刺激的麻辣鍋，回到家就猛拉肚子火燒屁股，造成直腸黏膜脫垂脫肛。或者是熬夜加班、打麻將，感覺肛門疼痛以為是火氣大，其實是有痔瘡而不知道。上廁所時若出現鮮血就可能是痔瘡發作，建議民眾就醫檢查由醫師判定才好，因為也有些病人把出血當成痔瘡發作而延誤了大腸直腸癌的治療。
預防痔瘡惡化，最重要的是要保持肛門衛生，免痔馬桶是很好的選擇，脆弱敏感的肛門部位儘量用溫水沖，不要過度擦拭刺激痔瘡。另外晚上洗澡時可以用溫水坐浴十分鐘，讓血液循環變好，就能緩和或預防復發。如果痔瘡很嚴重也可以選擇外科手術開刀治療。
9.痔瘡和大腸直腸癌都會有血便的症狀，請問有痔瘡的患者該如何才能及早發現大腸直腸癌的病症？
上消化道出血糞便顏色呈深黑色，接近右腹部大腸前端的出血是深褐色，靠近大腸後端及直腸的癌症出血，通常是糞便裡面混著黏液帶著血。痔瘡出血通常是一用力上厠所，鮮血就會噴在馬桶水面。無論如何，排便次數改變，發現糞便顏色、形狀不對或是有出血，還是要找醫師診斷。
10.腸直腸癌如何早期發現及治療？

首先就是每年定期做糞便潛血檢查。從前糞便潛血檢查是根據血液的鐵離子氧化成正三價來檢測病人腸道出血，但是病人食用了豬血或紅肉也會測出相同結果，現在政府推行的是潛血免疫反應檢查，檢驗結果只會偵測出人類的出血反應，準確率更高。若發現糞便潛血就一定要再到醫院做進一步的檢查，通常就是再做胃鏡及大腸鏡確定消化道出血的原因。從息肉發展成為大腸直腸癌大約要七、八年，而第一期的大腸直腸癌100％都是能治癒的。
台灣發現的早期大腸直腸癌只占總病患人數的15％，病人多數是在第三期才來就醫，此時癌細胞已擴散到淋巴，若擴散到其他器官，像是肝臟，就是第四期了。第二、三期的治癒率約達80％以上，所以萬一得到大腸直腸癌不要驚慌，現在有十多種藥物可以治療。第四期約有兩年存活期，目前健保也有給付標靶藥物。治療方法有放射治療、外科手術、化學治療及標靶治療，如果能早期在內視鏡檢查就把息肉切除，只花兩小時能治好的疾病，千萬不要拖到癌症第三、四期時才接受繁複辛苦的療程。
大腸癌的手術治療要考慮癌症生長的部位，臨床統計上來說大約67％的大腸癌長在直腸及乙狀結腸，這是比較容易發現的大腸癌，患者通常都是上廁所會痛、糞便細小或是成粒狀來就醫，這個部位的治療過程比較麻煩。如果癌細胞已經嚴重侵害了直腸，直腸就要整個切除，有時連帶著肛門也會失去，就要在病人腹部做一個腸造口，也就是人工肛門。
20％的大腸癌長在身體右側接近盲腸的部位，這是不容易發現的大腸癌，雖然大腸腫瘤斷斷續續的出血，但是人體除非一次出血量超過200c.c.，不然很難有特別感覺。通常病患都是因為慢性出血覺得身體很虛弱才就醫，發現時都是大腸癌晚期，腫瘤也長的很大，外科治療上要切除長癌的大腸，再把健康的腸子接合起來。
11.在什麼情形下要做腸造口（人工肛門）？
除了前面提到的部份大腸直腸癌病患需要做腸造口，另外一些七、八十歲年紀長、有心血管疾病的老人，因為血液循環不好會導致缺血性腸炎，在動手術清除壞死的大腸組織後，也要做腸造口讓糞便能順利排出。
腸造口分為暫時性及永久性兩種，如果病人的直腸或乙狀結腸發生病變，但是肛門沒有被破壞，那麼在切除壞掉腸子後，會把健康的大腸和肛門連接在一起，如果病人本身有糖尿病或心血管疾病，為了避免傷口癒合期感染或傷口爆開，我們同時會在腹部打開一個暫時性的腸造口，讓糞便殘渣先從這個人工肛門排出去。等到三個月後大腸和肛門的傷口長好了，就會把腸造口封合，病人就能從自己的肛門排便。
如果病人自己的肛門完全沒有功能，那麼這個腸造口就會是永久性的，此時一定要做良好的規劃，我會讓病患用不同姿勢或躺或坐，要特別留意腸造口開口的部位，如果病人的小腹脂肪會成堆起皺褶，就不能把腸造口開在兩層皺褶間，還有要避開繫皮帶的部位，總之，要以病人容易清理更換集便袋為考量。
另外要考慮腸造口是開在大腸前端或後端，大腸前端接近小腸，食物殘渣含水量高故體積大，集中起來會比較大袋，同時開在大腸前端易有電解質不平衡的問題。腸造口開在大腸後端的優點是糞便水分少故糞便量少，缺點是糞便待在大腸的時間較久，接觸到很多腸道細菌所以味道會比較重，同房的伴侶要忍受異味。因為食物在胃腸內有固定的消化時間，所以我們可以讓病人訓練自己的消化道，計算出每天固定更換集便袋的時間，那就不會影響正常生活。
目前台灣約有40,000人做了腸造口，外觀上是看不出來的。有些病人或家屬對於腸造口很排斥，總覺得身上掛了一個集便袋很不習慣，也擔心會有異味影響社交生活。其實現在醫學技術精進，腸造口做的很精良，反而比包成人尿布更不會有異味。我有一位老師接受了手術做了腸造口，每天只要把造口包紮好，一樣能夠下水游泳運動。如果硬要保留自己功能不全的肛門，糞便隨時會跑出來又有味道，包著尿布生活未必比較自在，如果病人體型較胖，換尿布其實也很辛苦。
12.腹腔鏡微創手術如何應用在大腸癌的治療上？和傳統外科手術相較，腹腔鏡微創手術有什麼優點與限制？
利用腹腔鏡開大腸直腸癌手術，我應該是全台灣開最多的，我和美、日、法各國腹腔鏡微創手術的領導者都保持很密切的交流。目前我做過1,300例腹腔鏡大腸直腸癌微創手術的病人。傳統大腸直腸癌手術，病人要開20多公分的傷口，真的很痛苦。隨著影像科技進步，現在幾乎80%～90%的病人我都用腹腔鏡來開。
有人會懷疑用腹腔鏡手術開刀，癌症會不會容易復發？以搭飛機到台北來比喻，不論坐商務艙或經濟艙墜機風險都一樣高，但是坐商務艙旅途就是比較舒適。也就是說傳統外科手術開大刀和腹腔鏡手術相比，你所面對癌症治療的安全性都是一樣的高，腹腔鏡手術的優點就是舒適。我們人生總會遇到病痛，生病時能少些痛苦總是好的，這才是人性化的醫療，要在除去癌症的同時也要顧及生存的品質。
現在外科醫學強調傷口微型化，因為開刀的傷口愈大，病人的抵抗力愈差，癌症反而容易復發。如果腫瘤太大或是癌細胞已侵犯到其他器官，還有嚴重的腸沾黏，就不適合腹腔鏡手術。
13.目前許多大腸癌的檢查與治療可透過內視鏡手術達成，內視鏡手術和腹腔鏡微創手術有什麼不一樣？
腹腔鏡微創手術是從腹部打洞配合影像儀器取出腫瘤。內視鏡手術是從肛門或口腔將內視鏡置入消化道裡面，像在做大腸檢查時就可以一併切除大腸息肉。現在還能先用內視鏡從腸道內撐起，再用腹腔鏡從腸道外面把腫瘤切除，利用雙鏡的目的無非就是要把傷口微型化，降低病人的痛苦。
14.請問為何癌症手術除了切除癌細胞外，多半也會伴隨著淋巴的廓清？這對癌症的治癒有什麼幫助？
人體的組織液要透過淋巴系統循環回到血液系統，淋巴管壁很薄，癌細胞很容易隨著淋巴系統從癌症原發部位擴散到身體其他器官。淋巴系統有許多淋巴結，癌細胞特別會儲存在淋巴結裡面。假如癌症腫瘤長在台北，癌細胞就會慢慢從台北跑到桃園、新竹、台中，如果癌細胞跑得愈遠，這個癌症的分期就愈晚期，治療效果愈差。
一般說來，人體消化道癌症的淋巴前哨站分成一至四級，如果癌細胞侵犯到第四級的淋巴前哨站幾乎就是到達身體中樞，治療上就比較困難。外科手術在切除癌症腫瘤時，至少都會清除12個以上的淋巴結，以免癌細胞藏在裡面。淋巴的廓清是為了降低癌症復發機會。