WeGenius第46刊‧2021年‧

  台大醫院．賴逸儒醫師 【醫師介紹】

劉亦棻／許學旻／張睿明　專訪

Q 為什麼您會想成為醫師呢？

我和吳明賢院長的成長背景很相似，吳院長是嘉義高中，高我一屆的學長，我們都是戰後出生的嬰兒潮世代。記得在成長的過程中，當時一個班級同學的人數，至少都有52、53人，然而現在的國小孩童，每班25人就算是大班級了。有時候我們開起自己玩笑，稱自己這一代是奉養父母的最後一代，子女棄養的第一代。

我成長於嘉義地區，相對於台北來說，是較為保守的環境，師長或家長對孩子們的要求較為單一，就是希望孩子選擇電機、醫學、法律或國貿做為未來大學的志願。長輩們認為醫學，就是一份穩定的工作，還可以幫助別人，前途不見得大好，但不會大壞。那麼孩子的興趣究竟在哪裡呢？當時大家都不會想太多。

還記得高中時期，我們都會在學校進行性向測驗，師長會以此做為同學未來求學與就業的輔導參考。我記得很清楚，那時候測驗中有一個問題是「你喜不喜歡縫縫補補？」我當然回答不喜歡，怎麼像是在做家政呢？現在想來，外科醫師的工作不就是要縫縫補補嗎？所以我經常會以這個例子鼓勵年輕學生，接觸到工作的實際面，還是會影響職業的最終選擇，不要只依據文字表面的陳述去認定一份工作。

Q 您怎麼會選擇外科？為什麼對消化外科產生興趣？

我喜歡動手操作，外科治療的效果又是立竿見影，適合我的個性。在醫院實習過後，我們要進入醫院選擇科系。在我們師長的時代，內科、外科、婦科及小兒科，這些「大科」是畢業生列為首選志願的科別。到了我大學畢業時，同學們選擇專科多是以興趣為主。不過，後面幾屆的畢業生，感受到了健保對醫界的影響，有些人就選擇「小科」，不樂意從事「大科」的工作。

外科細分為許多次專科領域，以消化道為主的一般外科，還有像是整形外科，小兒外科，神經外科，胸腔外科與心臟外科……等等。在受訓的前兩年，我們都會接觸到這些次專科，除了興趣之外，外科的師徒制也影響同學的選科取向。年輕人總是會看到崇拜的師長，做為自我成長的典範。

就讀醫學院時，神經科學像是一本「天書」，雖然有趣但未知的部分太多，實在看不懂，應該是只有”神”才會懂的科學，我自認沒有那個天分。。心臟外科的工作成就感很高，但張力十足，過程飛快，特別是出血時要快速處置，對我這種慢郎中來說步調太快了。一般外科在外科裡面，相對來說，是較為多樣性且基礎的學科，其他的次專科都是由一般外科分支出去的。舉例來說，在美國要成為心臟外科醫師，必須先接受完一般外科的訓練。那時我不確定自己適合什麼樣的外科工作，所以先選一般外科。

在一般外科住院醫師受訓時發覺，胃的外科手術非常有趣。一方面是解剖和手術技術的複雜度較高，另外疾病的多樣性也高。從解剖學角度來看，人體上消化道的解剖學是較為複雜而變異較多的。例如，約有15%-18％的人，上消化道的血管解剖就不太一樣。此外，從良性的潰瘍、惡性腫瘤、病態肥胖到功能性的食道逆流等，會應用到不同的診斷與治療手段。胃的手術，除了切除病灶，還要重建消化道。不只考量手術清除乾淨，也要考慮病患的生活品質，手術的挑戰性就提高。過去老師曾經說，如果會執行胃部手術，學習一般外科的其他手術就不會有問題。由於台大醫院屬於醫學中心，外科次專科分的較為細，過去雖然也學過肝臟與大腸的手術，現在主要以胃手術為主。台大一般外科的老師中，包括李威傑教授、陳楷模教授都是對於胃部手術非常專精。陳教授聲如洪鐘，教學非常嚴格，學生對他景仰但也敬畏，都稱他「雷公」。過去老師勉勵我們，如果同業提到要治療某個疾病，能把我們列入前幾位諮詢與治療的醫師，那麼我們才算是在專業領域得到認可。

不過，目前健保對於胃部手術的給付相對其他領域來的低，很難吸引年輕後輩投入。當年輕的外科醫師對選擇次專科有疑惑時，我會讓他們去思考救人的成就感，個人的興趣與收入的現實面，找到自己能接受的平衡點。

Q 想請您談談台灣胃癌的發生情形。

台大醫院是醫學中心，因此我們許多的患者都是經由合作的基層醫院轉診來接受治療。胃癌有一些特性，在亞洲發生率較高，與飲食習慣，幽門桿菌的發生率都有關係。飲食方面，像是醃漬、燒烤的食物中所含的亞硝酸對形成胃癌有影響。幽門桿菌被認為是促進胃癌的助因；最近台大的研究顯示，降低幽門桿菌的感染就能減少胃癌的發生。

在日本，民眾從就業體檢時就開始做胃鏡檢查，因此在醫學中心的胃癌患者，60％的是早期胃癌。與日本相較，台灣早期胃癌的所占比率較低，主要就是台灣沒有進行大量篩檢。目前台灣僅有口腔癌，乳癌，子宮頸癌與大腸癌等有早期篩檢。來台大醫院治療的胃癌患者，有40%屬於第四期的病患，這是我們經常要面對的問題。胃癌的檢測，胃鏡仍然是最好的方法，目前仍無法單靠抽血的指標及早發現胃癌。只在少數胃癌患者的血中，可以偵測到腫瘤指數CA72.4或CEA值異常。

胃癌的前期多半沒有什麼症狀，或是只有非特異性的症狀。然而心裡有壓力，工作量大時，也可能出現胃不舒服的症狀，較難確認。大部分胃癌患者的年齡層分布在60歲-70歲之間。若是40歲前後女性所發生的胃癌，常常惡性度較高，特別容易轉移。少數胃癌病患有家庭癌症病史的傾向，但其中有相關基因變異導致胃癌發生的比例並不高。

Q 腹腔鏡手術、機械手臂或傳統外科手術，民眾該如何分辨自己適合哪一種手術方式？

民眾對於手術治療的選擇要同時考慮醫師及患者雙方的因素。首先，應選擇醫師較熟悉和擅長的方式，而不見得是最新的方式。因為有的醫師對機械手臂很熟悉，有的對腹腔鏡很熟悉，有的對傳統方法較得心應手。這就好比武俠小說裡面，有人擅長倚天劍，有人擅長屠龍刀。若勉強遷就，拿了不稱手的工具，反而達不到想要的效果。再者，需考慮患者的年齡、共病和疾病進展的狀況。原則上是採取對患者創傷比較少且效果同樣好的方式。

所以，當大家很流行使用機械手臂開刀時，是否每位醫師都應該以機械手臂替患者手術嗎？若是要比較傷口大小，達文西機械手臂的傷口並沒有比較小。達文西其實和胸腔鏡或腹腔鏡手術的傷口大小是差不多，達文西的傷口有時還會大一點。達文西的好處就是在於機械手臂可以克服人體關節的限制。我們在縫傷口時，有一些很深的傷口，外科手術運針時，可能要轉到180度，機械手臂的關節活動範圍可以轉180度，人雙手的關節很難達到180度。再來就是機械手臂可以克服人類手部先天的震動。早期的達文西標榜三度空間的優點，不過，現在也開發了三度空間的內視鏡。

從過往的研究經驗來看，攝護腺的手術因為病灶很深，又有許多地方需要縫合，確實以達文西手臂開刀，整個尿道重建的過程對醫師較順手，結果也很好。但並不是所有的疾病都需要使用機械手臂開刀。除了效果和熟悉度，也必須考量民眾自費的問題。

Q 胃部在外科手術治療切除後，患者要如何進食？

胃部分切除或是全割除後，為了要能進食，就要重建患者的胃，讓他可以攝取食物及養分。我們會把腸子往上拉，重新建立一個胃，這在消化道手術是非常重要的一環。某些癌症手術，主要是以切除或高能量的放射線將病灶消滅，不需要重建消化道。某些全胃切除的病患，身體會缺乏維他命B12，影響造血，日後需要補充維他命B12。因此，在患者安全的前提之下，我們會盡量留下部分的胃

胃部手術後，患者遵從衛教的建議，花一些時間適應新的飲食準則，依舊可以保持良好的生活品質。比較常見的問題是：胃手術之後，患者沒有飽足感，那麼患者就要養成飲食定量、慢食、少量多餐的習慣。主要是因為手術切除胃的同時，失去了部份迷走神經，患者對某些感覺訊息無法感受到，特別是飽足感的功能會失去。大多數的患者過了一陣子都能夠適應，目前醫學界並不採取胃移植的方式。

Q 民眾會在意，如何讓胃鏡檢查的CP值較高？

近年來台灣民眾對於健檢的觀念較為開明，不少患者都是經由健檢發現早期胃癌，不過還是要以胃鏡檢查為主要診斷工具，單靠抽血無法判定胃癌。建議需要進行胃鏡檢查的民眾可略分五大類，第一，如果有家人曾患有胃癌。第二，民眾本人曾經胃部開過刀。第三，經常食用燒烤食物與醃漬食物的民眾。舉例來說，日本人及韓國人得到胃癌的比例就是比台灣人高，飲食影響甚巨。不過，近年來日本人得到胃癌的比例有下滑趨勢，因為早期食物醃漬是為了避免食用到腐敗食物，現在保存食物的技術發達，醃漬食物攝取量也減少。第四，檢測幽門桿菌是陽性的民眾。第五，40歲以上的民眾，身體開始容易有病變的發生，可以考慮胃鏡與大腸鏡的檢查。如果對內視鏡有恐懼，可以做無痛的胃鏡與大腸鏡檢查。

Q 經常聽到健檢發現有胃食道逆流的問題，這能夠透過外科手術治療嗎？

胃食道逆流起因於胃與食道交接處的括約肌功能失常。體重突然增加，年紀增長，都會讓括約肌的功能變差。還有一些身體結構上的因素，例如食道會通過橫膈膜，通過的口徑太鬆，產生橫膈疝氣，胃就跑到胸腔，括約肌功能就變差。我們會先找出括約肌功能失常的原因，再針對病因治療。治療上面首先會用溫和的藥物，再用較強效的藥物。有症狀時，藥物可以再加強，症狀舒緩時，藥物可以減量，多數患者同時要配合生活飲食的調整。橫膈疝氣的患者，藥物治療的效果通常很有限，多半需要進行手術治療。

Q 您在台大醫學系教授解剖學多年，人體構造極複雜，對於初次接觸大體解剖學的醫學生，想請您談談在課程上要如何指導？

在醫院我是臨床醫師，回到醫學院我在解剖學科教基礎醫學。大部份基礎學科不是由臨床的老師授課，也不是所有的臨床醫師都能對每一個部位的解剖都有通盤了解。因為大家都是專精在自己的專科，像是胃腸科醫師不見得對腦部構造有詳盡的認識。所以當我從臨床工作，針對胃部與消化器官的日常專業，回到解剖學科的教學時，我是以協助剛接觸一項新知識的學生角度去備課，投注了許多時間。另外，由於解剖學的教學時數非常的長，對外科醫師而言也是一項挑戰，因為我們會花在手術的時間都很長，所以我也要學習重新安排時間，優先把教學工作放在第一順位。所幸台大醫院與醫學院，兩邊的同仁們都相當支持我，讓我在工作上有彈性，兼顧臨床手術及課堂教學。

在我大學時代，當時嘉義的人口大約25萬，台北往來的人口大約是200萬，回想初到台北時，真覺得我像是池塘中的小魚游進了大海，學校裡面有許多高手能人，生活變得多彩多姿，大開眼界。課業上由於醫學的專業名詞相當的多，剛開始我感覺很挫折，因為要花很長的時間記憶英文專業詞彙。進入臨床時我才感覺比較自在，可以在實際接觸醫學工作時，明白了從前的知識原來是如何運用。所以當我再次回到醫學院教解剖學時，我希望當年自己學習時的痛苦，不要再發生在學生身上。

當我出國進修時，有機會帶著孩子一起出去，也藉此了解國外小學教學的情形。後來我發現到，在台灣很強調教過的內容不要重覆，但是老實說，老師教過的內容學生不一定會記得，國外會用循環式的方法，每一次重覆一點內容來引導學生學習。重覆的內容可以在課程開始或中間，特別像是我們在教解剖學，一個小時之內至少會有20個以上的新名詞，如果能多次重覆對同學的學習幫助會更多。若學生有預習，效果也會更好。

我希望學生在課堂中的壓力不要太大，適度的重覆幫助他們記憶大量的詞彙，同時把名詞與構造要能連結在一起，最好能讓同學將構造與功能連結並記憶。若是適度提醒學生某些解剖構造在臨床上面的重要性，通常有助於他們的學習興趣。適度的重覆，每堂課只多花3、5分鐘，對學生的學習就會有幫助。我希望學生在學習時，不要感覺太痛苦。再來就是由於我有外科醫師的背景，習慣操刀，解剖時對於實體操作我比較熟悉，所以課程中除了口述、平面圖像及影像，我還是會要求學生可以實際操作。

大體解剖教學是無法以其他方式取代的，即便今年疫情嚴峻，台大醫學生還是在最高規格的防疫措施下完成大體解剖教學，比世界各地的學生要幸運的完成實體教學的課程。在解剖學科我們都是要學基礎的知識，一般人身體的解剖構造，舉例來說，除了醫學生，法醫學所的研究生也要懂得解剖學，剛開始要學會心臟的解剖構造，像是二尖瓣、三尖瓣的構造。等到進入病理學課程，他們就會明白二尖瓣脫垂、閉鎖不全與二尖瓣狹窄。等到他們進入勘驗的課程，就容易學會更進階的知識。在教學上，我不斷努力的目標就是：過去自己學習時遇到的挫折，不要讓我的學生們再次經歷。

Q 現今高齡化社會，年長者的長期照顧議題與多數民眾的生活相關，在高齡化人口的消化道疾病方面，有什麼地方需要留意的嗎？

自2016年以來，癌症一直居於國人十大死因首要因素，我們不妨從癌症的變化談起；從我擔任住院醫師開始，行醫至今20多年，觀察到某些癌症在台灣發生率的顯著變化。我偶爾和學生開玩笑說，若是當時我可以預測胃癌發生率不增反減的趨勢，我可能不會走向這個次專科。相對地，當我們發現，乳癌與大腸癌的患者人數在過去的20年之間有倍數激增，肺癌患者人數也明顯增加時，我們應該思考，究竟是甚麼樣的環境變化能在短期間對人們健康造成這種影響？找出疾病發生的可能因素是專業人士的研究工作，一般民眾能做的，是養成良好的飲食與生活習慣。

自2016年以來，癌症一直居於國人十大死因首要因素，我們不妨從癌症的變化談起；從我擔任住院醫師開始，行醫至今20多年，觀察到某些癌症在台灣發生率的顯著變化。我偶爾和學生開玩笑說，若是當時我可以預測胃癌發生率不增反減的趨勢，我可能不會走向這個次專科。相對地，當我們發現，乳癌與大腸癌的患者人數在過去的20年之間有倍數激增，肺癌患者人數也明顯增加時，我們應該思考，究竟是甚麼樣的環境變化能在短期間對人們健康造成這種影響？找出疾病發生的可能因素是專業人士的研究工作，一般民眾能做的，是養成良好的飲食與生活習慣。

我們由雙親身上得到的基因，對健康狀況會影響很久，不過40歲之後身體的狀況，就要依靠自己努力維持。以自己為例，有一天我在學校從一樓走到六樓，年輕時不以為意的小事，發現居然自己會氣喘吁吁。我意識到年紀增長的事實，所以對於長照的想法，我想除了金錢的準備，也要有身體的準備，否則，生存年限變長，若生體機能與生活品質都很差，那長壽就失去了意義。

因應高齡，我的觀念是要有退休規劃，退休費用的準備。對於老年生活是要提早準備的，活的時間長是好事，品質好更是重要。長照的觀念要積極，不是想到年長了有人照顧我們，而是在年輕時開始有規劃，經濟能力許可的國人，要先自助，萬一有困難再尋求他人幫助。政府能夠提供照顧的應是以經濟弱勢為先，事實上政府也沒有足夠的經費照顧全部的人，除非我們像北歐的國家，國人願意繳交極高的稅賦。