三軍總醫院俞志誠教授 一般外科／乳房外科.上
ＷeＧenius第12刊‧2004年‧
三軍總醫院‧俞志誠醫師【醫師介紹】
劉亦棻 專訪
1.乳房雖然是女性身體的一部分，但在訪問前我查閱了一些乳癌的相關資料，越看越感到害怕，因為乳癌在初期是沒有什麼症狀的，當女性在做自我檢查時發現已經多半是第二、第三期了，而且台灣女性乳癌的好發率也逐年增加。一般人對乳癌的認知多半是摸到胸部有腫塊，但摸到腫塊並不一定代表得到乳癌，因為許多女性朋友的乳房都長有良性的纖維囊腫，因此女性朋友對於自己的乳房及乳癌的認識是相當重要的。今天很榮幸能訪問到國內乳癌研究的專家俞主任，首先能否請主任談談乳癌在台灣的情形，與國外有什麼不同呢？
目前在台灣乳癌的發生越來越多，除了零期的子宮頸癌外，乳癌的發生率目前在台灣已經超越了子宮頸癌了，因此它也越來越被重視。台灣的乳癌與國外的乳癌發生率不太一樣，國外的乳癌佔了女性好發癌症的第一位，而台灣是第二位。近來因為推行所謂的「六分鐘護一生」，全台灣已有60%的婦女都有做子宮頸癌的篩檢，因此子宮頸癌的病人越來越少，大部分找出的都是零期的子宮頸癌，而我們知道，零期癌症的治癒率是相當高的。目前乳癌發生率逐年增加，死亡率也比子宮頸癌高，主要是因為乳癌比較難早期診斷，所以國民健康局現在更擴大推廣「三點不漏」，希望能早期發現乳癌。
乳癌除了發生率逐年增加，也有越來越年輕的趨勢，台灣乳癌的好發年齡是35歲到50歲，這個年齡層的乳癌佔了台灣乳癌的一半，在美國則是55到70歲。我之前才幫一位26、27歲的女學生開乳癌手術。在民國70幾年乳癌是相當的少的，當時三總在十年間有1000多個病例已算是相當大的數目了。當時我們就發現台灣的乳癌比國外年輕了10～15歲。
那我們應該如何早期的發現是否有乳癌，這是一個很困難的問題，包括了檢查的機器精不精準？再來就是醫生是否有足夠的臨床經驗？還有一個最難克服的就是：台灣的乳癌好發於年輕的女性。越年輕的乳癌病例，它的behavior會更惡性甚至長更快。
2.我想大家都會相當好奇，當初您為什麼會選擇乳房外科？又是什麼樣的原因讓您一直從事乳癌的研究？
民國70幾年的時候，外科還是很閉塞的，而且不像現在外科，我們那時還是挺熱門的，當時我覺得內科的很多病人「大病醫不好，小病死不了」，所以覺得當內科醫生沒什麼成就感；外科醫生的話，碰到病人長個脂肪瘤我一手術割完就能好，效果立竿見影，比較有成就感，所以我便選擇進入腫瘤外科。
但在當時社會還是很閉塞，許多人把乳房視為一種性器官，因此要很多女性出來做篩檢是不太可能的事，所以當時做乳房外科的醫生很少，即使到了目前，台灣專門從事乳癌研究的醫生加起來可能還不到20位。可能很多人以大男人的角度來看，覺得乳癌是女性自己的事，認為乳房不重要，有乳癌切掉就好，沒什麼困難的。但衛生署的資料顯示乳癌逐年增加，在民國70幾年時台灣一年乳癌不到一千個，所以當時如果有太多醫生做乳癌外科恐怕會餓死吧，但在78年台灣乳癌開始慢慢增加，因此主任就問我對乳癌有沒有興趣，於是我便投入了乳房外科。不過，台灣乳癌的研究還是無法與美國相比，因為現在台灣乳癌一年有4500人，而美國是18萬人，因此國外做研究的速度總是會比我們快太多，我們的數據完全沒辦法跟人家比。
所以我是保持一種學習的角度，從乳癌的角度來探討我們對癌症的了解。後來張子明主任也很提拔我，把我送到UCLA的乳癌中心訓練，而當時也很幸運有一位來自哈佛的教授要去UCLA組織一個breast center，她就是很有名的「乳房聖經」的作者：Dr. Love。UCLA的乳癌研究是相當好的，只缺乏一個正式的乳癌中心，因此當時我學習到如何從無到有及如何組織一個完整的breast center。後來我就跟著Dr. Love去看門診，在這當中我學到了如何跟病人解釋、溝通、安撫病人的情緒。因為病人早期是沒有症狀的，所以剛開始知道自己的乳癌，她們會很surprise，再來就是受到驚嚇，她們是完全deny的，很難接受這樣的事實，而且認為自己即將面臨死亡。
而我跟Dr. Love學的就是這一點，這跟台灣醫生是很不一樣的，台灣的醫生好像就是要看很多的病人，但她不是，她會花很多時間跟病人談她們的病情。像我現在遇到了病人，我不會直接在門診就告訴她得了乳癌、然後要準備開刀，我會另外跟她約個時間，請她帶她的家人一起來談要怎麼做比較好。Dr. Love帶我如何走向病人的心，她也告訴我：有沒有組織一個breast center不是重點，重要的是要能把自己的knowledge教給病人，讓她知道自己得的是什麼病，讓她有權利來選擇一個對她來說比較好的治療方式。
從美國回來以後，我盡量參加衛生署的乳房篩檢，再來就是利用門診外的時間去跟病人談事情，這些對我來說都是很大的challenge，因為當時是沒有醫生這樣做的，而且要花相當多的時間與精力。這當中我也碰過相當多的困難，當時台灣社會沒有辦法接受這種治療方式，像大約在民國81年左右，有一位26歲的空姐，在檢查確定罹患乳癌後，就約了個時間請那位小姐還有她的家人來談，後來大約談了一個多小時後，那位小姐的母親就說：「醫生，你要我們怎麼做我們配合你就好，你跟我們討論那麼多是不是你太年輕了，經驗不足？」這種情形我碰到不只一次，所以我現在慢慢學會了modify，如果碰到年紀比較大一點的病患，我可能就說少一點；年輕的，我就跟他談多一點。年輕人會去找跟自己疾病有關的資料，或是看書後再跟醫生討論，但年紀大的可能就比較不會那麼做，她們比較需要有權威性的醫師。
3.主任剛才有提到，女性朋友在得知自己罹患乳癌時，會是非常驚訝甚至無法接受的。尤其人們對癌症往往存著非常害怕的心理，年紀大的人知道自己得了癌症，許多人就幾乎把自己和死亡劃上了等號；而年輕人罹患癌症，則多半會覺得怎麼這麼倒楣，為什麼會是我…。所以醫師該如何幫助病人在得知罹患癌症後的恐慌減到最低？
乳癌病人通常很難接受自己得乳癌的事實，因為乳癌不像其他的癌症，例如肝癌或胃癌，診斷出來的時候病人多半都已經有明顯的症狀，但乳癌即使到了第二期、第三期，病人也只是摸到一個不會痛的硬塊，因此病人得知自己罹患乳癌時都非常難以接受這項事實。所以我們要幫助病人認清事實，再來就是要把我們的醫學知識提供給這個病人，讓她們一起參與、讓她們能做選擇。舉例來說：保留手術或切除手術對一個零期的病人來說治好的機會是差不多的，那我們就可以讓她選擇想要的方式。而癌症造成死亡是因為癌細胞轉移到身體的重要器官上，造成那個器官的衰竭才會導致死亡。若癌細胞一直在乳房上沒有轉移的話，這位病人是不會死亡的，而就算轉移了，但沒造成器官衰竭，也不會造成死亡。所以讓病人能了解這些也是很重要的，癌症並不是跟死亡畫上等號！
但是一般說來，乳癌對女性的心理傷害是很大的，甚至有一位病人告訴我，她經過了五年還是不敢看自己被切除的乳房。所以目前我定期在有空的週六上午邀集乳癌的病人來座談，大家可以互相鼓勵、提供經驗，讓她們以自己的親身經驗，讓其他病友瞭解其實乳癌並沒有那麼可怕的，妥善的治療後還是能夠享有正常的生活。我也會告訴病人說醫生能夠負的責任只有一部分，另一部分也是很重要的一部分，是在她和她的家人上。
4.所以讓病人對自己的病情有充分瞭解是非常重要的，如此可以減少許多不必要的恐慌。我想如果我得了乳癌，除了一開始無法置信外，我會想到的第一個問題就是：我該把乳房切掉嗎？在此我想請教俞主任：是否有了乳癌就一定要把乳房切除嗎？
這牽涉到保留手術和切除手術的適應症，適應症是非常重要的，另外也要考慮一個議題：假如這個病人的腫瘤稍微大了一點，在即使不用把全部的乳房都切除的情況下也能達到局部很好的控制，是不是可以考慮做保留手術？像在台灣腫瘤3公分以下做保留手術，但也有5公分以下可以做保留手術的。我曾經看過一個女孩子因為腫瘤太大了，不得已要將乳房整個切除，但她就要求醫生只要把她的乳頭保留在皮膚上就行了，她手術之後10幾年後還是活得開開心心的。因為對許多女孩子來說，就算手術後乳房形狀畸形點，但只要把乳頭留下來她們便覺得這就算是保留手術了。另外，如果今天乳房切除1/4形狀比較好，切1/3形狀比較差，但一個女孩子可以因此降低她的心理傷害，那我們為什麼不這樣做呢？也就是說：如果這個手術對病人來講，你能保證她能完全的被治癒，那麼你就是神了，病人一定聽你的，但因為今天不管是哪一種治療方式都不能保證百分之百治癒。所以我們為什麼不讓病人能參與，讓她能選擇她要的治療方式？
我之前碰過一對夫妻，兩位都是博士，先生是一個很open的人，他就問我說：「我太太會不會因為這個病而死？」我說會的，大約20％的機率，他覺得很好，因為他太太還有80％的機會不會死。再來他問我：「那是不是一定要切除乳房？如果一定得切，我寧可讓我太太只活一年、兩年，也不要切掉她的乳房。」因為他太太很愛游泳、洗三溫暖，如果她的乳房被切除了而造成她不敢去游泳或洗三溫暖，在這種沒有生活品質的環境下他寧願她過一個比較短，但相對品質比較好的生活。我後來是幫她切除了一半的乳房，以醫學的角度來看你可能會覺得我做了一件很stupid的事，你可能會問割完之後乳房那麼畸形為什麼還是要這麼做？這是因為病人的需要，只要這個病人局部復發的機會很小，即使這個保留手術做完之後乳房會很畸形，可是她以後治療好的機會跟你做切除手術差不多，那我覺得病人可以考慮這種選擇。
另外一個例子是：以前有一對夫妻是香港來的，兩位都是博士，在台灣開了一家博士餐廳，那位老太太在30多年前給台大一位老教授開刀，她當時已經是第二期了，開完刀到現在活了那麼久，可能很多人會很羨慕的。但她告訴我說她並不快樂，如果一切可以重新來過，她寧願不要活那麼久。因為開完刀後她手臂淋巴腫非常嚴重，是另一隻手的兩倍大，她每天都必須用另一隻手扶著，所以什麼事都不能做，生活品質很差。所以我覺得一個腫瘤外科醫生應該告訴病人經過治療後她會變成什麼樣子？病人能不能接受？或是她有沒有跟你討價還價的空間？我想這些是很重要的。
5.現在人們越來越重視生活的品質，活得長久不一定是件幸福的事。活得有尊嚴、有品質是許多重症病患及家屬的最後要求，所以我想這一類的例子在將來應該會不斷發生吧！但是保留手術和切除手術除了在術後的外觀上不同外，它們的效果有什麼不同嗎？
對於初期乳癌，進行保留手術和切除手術後，癌細胞轉移的機率是一樣的，唯一的差別在局部的復發，因為乳房割掉1/4或全部割掉，它於乳房上再長出來的機率當然會不一樣。而對於第一期的病人來說，保留手術或切除手術在局部復發比例上相差5%，而即使切除手術也不能百分之百保證以後不會局部再復發。而且假如你左邊長過乳癌，右邊長乳癌的機率是2%~9%。所以如果妳長乳癌，那其他部分乳房就容易再長。所以乳癌病人能不能存活很重要的就是如何避免、預防它產生器官轉移，而這一部分跟選擇保留手術或切除手術是無關的。
6.我有一位朋友的姑媽離婚後與一位男友交往，開創人生的第二春，但她卻不幸罹患乳癌，在手術把乳房切除後，這位男友就與她分手了。請問是不是做完了乳房的手術後，容易造成男女之間感情破裂呢？
這種情形是會有的，但我認為這是來自於性別歧視。從以前到現在還是有很多人認為任何事要聽先生的決定，像我有時跟病人說完後，她第一個動作就轉頭去問她先生：「你決定怎樣？」我想這就是中國長久以來的一種觀念吧！這與美國女性的作為完全不同。
那很多人會想：當把乳房切除後，是不是會造成夫妻之間的感情不睦，包括了性生活的問題、或是先生因為太太少一個乳房就外遇？其實我覺得會因此而離婚的畢竟是少數，所以這並不是真正的導火線。
我想先生如果本來就很花心，才比較有可能會有這樣的情形。一般來講，我認為比較重要的影響是：在妳生病後，會不會讓妳和家人間造成溝通不良？這才是一個比較重要的問題。因為女孩子在生了病後容易變得自卑，加上脾氣可能變得比較不好，家人可能會覺得比較難忍受。或是先生覺得太太變的不可理喻；而得過癌症的病人會變的比較神經質，會懷疑東懷疑西的，可能身體有一點點不舒服就懷疑自己是不是又復發了或是懷疑先生會遺棄？那先生可能會覺得受不了。我想這才是造成感情不睦的主要因素。所以先生及家人應該對病人付出更多的耐心與愛心。
7.民眾多半會把癌症誤認為是絕症，可是現今醫療技術進步，只要發現的早，早期癌症的治癒率是很高的，病患在發現癌症後仍存活十幾、二十年的例子也非常多。一般來說癌症是5年後沒復發就算是痊癒嗎？
一般來講我們認為5年後再復發的機會比較少，10年後就更少，但我們也有看過10幾年後再復發的例子。乳癌細胞生長速度可快可慢，不過平均一個癌細胞分化為兩個的時間約40天到180天左右，所以由一個乳癌細胞長到1公分乳癌大約要8、9年的時間，但對年輕人來講可能會更快，而從1公分到2公分的時間就短了，可能只需要幾個月的時間，速度是相當快的。
8.乳癌的分期是從零到四期嗎？發現有狀況來就診的大部分是第幾期的病人？
台灣是這樣分期沒錯。在美國乳癌患者最常見的是0期及一期，台灣是第二期。台灣這幾年經過了國民健康局推廣的篩檢後我發現情況就改變了，零期加一期已經超越了第二期了，最近的數據是第一期已比第二期多。
乳癌的分期
- 零期→癌細胞仍在乳腺管基底層內
- 一期→腫瘤小於2公分，沒有淋巴轉移。
- 二期→腫瘤在2公分以下，但有腋下淋巴轉移；或腫瘤在2～5公分。
- 三期→腫瘤大於5公分，且腋下淋巴結有癌轉移；或任何大小腫瘤合併淋巴轉移 四顆以上或胸壁皮膚及乳房下的肌肉有癌侵犯。
- 四期→已有遠處器官轉移，最常見為轉移至骨骼、肺、肝、腦等。
9.現在因為基因技術的突飛猛進，許多科學家都試圖以基因的觀點來解釋及治療許多疾病，長期困擾著人們的癌症當然也是研究的重點之一。過去也有許多相關的報導或統計資料顯示某些癌症有遺傳性，請問一般乳癌病患都有家族史嗎？
這是個好問題！事實上不是這樣子的，所謂有家族史是因為有基因上的遺傳，但其實乳癌病人中有家族史的不到10％，大約只有5％左右，也就是說絕大多數乳癌的發生是一個偶然的事件，這偶然的事件是因為基因的突變，這基因突變也不見的就是你父母遺傳給妳的，只是妳的基因比較脆弱，容易受到外在環境的影響，包括生活環境、飲食，甚至病毒的感染，這些因素造成基因的突變，然後就會造成腫瘤抑制基因失去作用，身體中製造出來的不良細胞沒辦法被殺死，這些不良細胞就慢慢增生為癌症了。但事實上很多癌症還沒找出確切的基因，就像乳癌我們只知道第13和17對染色體上有一個很重要的基因，這基因突變後就容易有遺傳性。但很多病人是因為基因的多型性，基因比較脆弱容易受外來因素影響。這是我目前對癌症的觀點，跟以前所認知的癌症一定是有基因斷裂等重大問題是不太一樣。
10.所以說乳癌的發生和我們身體中某段基因的突變有關，那我們是否可以利用基因檢測來早期知道自己是否會得乳癌，進而提早預防治療呢？
某一對染色體突變與癌症的關係只是統計出來的結果，並不一定代表某個特定的基因突變就一定會得到特定的癌症，所以基因晶片只是要用來幫忙做篩檢的工作，讓我們定期追蹤病人。而問題就在於，舉例來講：所謂的BRCA-1是第17對染色體的長臂上帶的遺傳基因，有這個基因突變的人這一生大概有50%～60%的機率會得癌症；但從另一個角度來想，他還是有40%的機率不會得癌症啊！1996年我在美國開乳癌年會的時候他們就有提出這個問題討論，有一位以色列裔的哈佛大學大二女學生，她的媽媽、阿姨都得乳癌去逝了，經檢查她帶有這個變異的基因，跟據文獻統計，帶有這個基因的以色列人乳癌發生年齡平均為26歲，雖然她有百分之四十的機率不會得乳癌，但她非常的擔憂，無法睡覺，已到了crazy的地步，所以她要求醫師把她的乳房切除掉。如果事情不是發生在自己身上，這種機率的東西說說是很輕鬆容易的，但一旦事情跟自己有關，就不是那麼一回事了。所以關於利用基因來檢測的部分，若能在後續部份能有完善的基因修補，那我覺得基因檢測是可以做的，否則只是在增加病人的困擾。
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