ＷeＧenius第45刊‧2020年‧

  三軍總醫院．謝宗保醫師 【醫師介紹】

劉亦棻／張睿明　專訪

Q請問為什麼您會想成為醫師呢？如何走入外科工作？

我成長於新竹鄉下一個窮困的農村，從青少年時就挑過磚頭，扛過水泥。當時若遇到風災，地方需要人手清理、建設，我就會去打零工貼補家用，不過，相較於我們的師長輩在動亂時代遭遇到那些更困苦的日子，我的成長過程不算什麼了。還記得收到國防醫學院成績單的當下，父母親很高興的拿著成績單告訴我錄取了，當時我正在雞舍耙著稻殼中的雞糞，要送去田裡施肥。醫師工作對我而言，是從未曾想像的志向，那時心裡只想著要去不用花錢的學校，不要增加家中經濟負擔。

說來也奇怪，我從小就是為生計要打工，生活的經驗反倒讓我在後來選科時有了些幫助，那時實驗器材用的點滴頭是橡膠製品，需要人工手持剪刀處理，小朋友一天的工資可以賺百元，小時候我就發現自己對剪刀很能上手，手作能力對我進入外科有極大影響。

進入國防醫學系時，我曾經拿過全班第一名，這是在新竹中學從未有過的成績表現，對我學習醫學有極大的鼓舞。醫學系畢業時，同期150位同學，我排名第9名，當我依照排名次序優先選取外科做為志願時，全體同學都鼓掌，因為那時外科已經不是醫學畢業生的首選了，眼科、婦產科及皮膚科才是大家眼中的理想科目。

一般外科又是外科工作裡面不太引人注目的領域，我又進入了這個看來不起眼的次專科，三總外科以施公（施純仁署長）帶領的神經外科、魏崢老師帶領的心臟血管外科較為大家知曉，一般外科像是沈公（沈國樑局長）擅長於膽腸胃、陳之楷老師擅長於甲狀腺、俞志誠老師擅長於乳房外科，朱紀洪老師……等師長們，都是我們心中的典範。

仰望著師長們，不知不覺地我就有一個發想，想要從事一般外科，於是開始注意肝臟的解剖，對肝臟的細節構造特別留意而且我還記得住。因為有興趣就會想研究，才走入肝臟移植領域。陳肇隆院長在台灣完成了亞洲肝臟移植首例，我是在總醫師完成訓練後，出國學習肝臟移植，歸國回台灣在三總完成第一例肝臟移植，還有第一例活體肝臟移植，至今完成600例。

Q可以請您談談三總的肝臟移植團隊？

我們不得不說，肝臟是人體最重要的器官，為什麼？因為腸胃道吸收的營養要由肝臟消化、新陳代謝，再送至全身。當肝臟功能喪失時，患者會發生肝昏迷，腦部會受損；還有肝腎症候群，由於血管阻塞，血液會衝往身體別的部位，於是腎臟血流量減少，腎臟也受損；再來是肝肺症候群；還有的患者會吐血。所以肝臟移植手術的發展有絕對的必要。

從前的人說「有志者事竟成」，每個人只要有心，都可以完成自己想像不到的目標。剛開始在三總，沒有老師可以求教肝臟移植，我得自己想辦法去考慮手術台上的兩個生命，那是極大的挑戰，因為一個人要完成捐贈者及受贈者的手術工作。現在我們整個團隊同時兩組共八人進行移植手術，這是我們歷經多年的發展，才讓手術更有效率了。

三總的肝臟移植團隊，我們可以說是一切從無到有，草創期我總是和同仁們說，不要覺得自己什麼經驗都沒有就放棄前進，這些從零開始的經驗，可以訓練自己在各方面有資源整合、歸劃步驟及實際執行的能力。而且過程中，除了醫學，我們也學會法律、文學及人情世故。身段柔軟在對人，嚴格執行在對事，因為要請專業的人來指導協助，我們不能高高在上，因為要確保手術期間及恢復期間，患者被仔細照護，我們對工作同仁細節要求甚嚴。

這又讓我想起陳敏夫教授，我非常幸運，能向陳院長學習，他的要求極高。因為我們肝臟手術進行時，在開刀房大量出血是常見的情形，肝臟像是一個海綿，會吸入很多的血，再過濾、新陳代謝，然後血液再流回心臟；相較於心臟由兩支大血管提供血液，肝臟裡面則是遍佈了許多血管，手術時一碰就是大量出血。

由於我對手術要求嚴格，從前有些醫學生稱我是開刀房四大惡人之一，當時的四大惡人如下：蔣○○、花○○、禚○及我，號稱開刀房F4，因為我們要求嚴厲會斥責學生，同學們說是Fxxk4，我聽到時笑說「老師們是Flower4，花美男，你們要認真學習！」不過，一般外科的年輕醫師真是認真吃苦，科裡面的生力軍逐漸茁壯之時，我也就不需要再像草創期那般嚴厲了。

Q那麼哪些人需要肝臟移植呢？

肝癌患者及肝硬化患者需要肝臟移植。肝硬化是指肝臟開始纖維化，萎縮了，患者出現了併發症，例如肝腎症候群，肝肺症候群及肝昏迷。發生肝硬化時，身體的血流無法經過肝臟進入心臟，血液會繞到肺臟、食道、後腹腔的血管才到達心臟，同時因為血液無法進入肝臟來新陳代謝，也就無法把養份轉化讓人體可以利用，如此情形下，患者身體狀況自然很差，就需要換肝。

再來就是猛暴性肝炎的患者需要肝臟移植。引起猛暴性肝炎（急性肝炎）的原因，早年主要是感染B型肝炎，現在則是有各式各樣的原因，除了感染，還有藥物引發，像是英國人，習慣服用大量的止痛藥，極易引發肝衰竭。飲酒，也會造成急性肝炎。減重，服用減肥藥物的民眾，或是少數民眾會因為降低膽固醇的藥物而發生急性肝炎。還有一些女性患有自體免疫的疾病，像是紅斑性狼瘡，其抗體會攻擊肝臟及膽管或是肝臟的血管，引起急性肝炎。

由於患者的肝臟突然間壞了，失去所有功能有了立即的生命危險。肝臟移植，是對猛暴性肝炎最有效果的治療方法，它可以立刻翻轉患者瀕臨死亡的時刻，讓患者立即求得生機，這項手術真的對人們有很重大的影響。

Q肝臟移植要如何進行？

根據文獻統計，過去世界上因為捐贈肝臟造成捐贈者死亡的狀況，大約有50對左右，所以我們對肝臟移植手術最壞評估是死亡率200％。因此，從健康的捐贈者身體移植肝臟的手術，我們都會極其小心，醫院都會設有醫學倫理委員會，對手術可否進行都有極高標準的審核。

我們把捐贈者健康的肝臟打開，肝臟分為左右兩邊的血管走向，我們將其中一側健康的肝臟取出來，受贈者因為肝硬化而不好的肝臟，我們也要取出來，再把健康的肝臟植入到原來的位置，讓新的肝臟可以有功能。肝臟移植與腎臟移植不同，腎臟移植不會摘除掉原有的不好的腎臟，而肝臟移植的風險就是在於摘除壞掉的肝臟時。舉例來說，肝硬化不但讓肝臟壞掉，同時會讓肝臟的血管變形，特別是肝臟的靜脈曲張、變粗，手術時輕輕碰到就會破掉大出血，造成死亡。

全球第一例肝臟移植是在1967年，直到1968年才有肝臟移植成功的案例。1967年第一例患者是一位小女孩，她患有肝臟的胚芽細胞瘤，由於她已經歷經多次肝臟手術，同時肝臟已經發生沾黏，肝臟的結構變形，血管結構異常，移植時尚未取出肝臟，她就因為大出血而死亡。

所以，肝臟移植手術最大的困難在於患者已經有多次肝臟手術，肝硬化太嚴重，肝臟本身發炎或是嚴重沾黏，這些因素會讓手術風險遽增。所以患者若是第二次、第三次換肝手術，風險就更大。為什麼同一位患者會需要多次的肝臟移植手術呢？因為有的患者在第一次肝臟移植之後，也許經過了十年，他的身體發生了慢性排斥，移植的肝臟壞了，於是需要第二次移植；有的人狀況不好，也許過了三個月，又會需要第三次移植。移植手術之後，患者都需要服用抗排斥藥物，然而有的患者終究還是發生了排斥，排斥反應是讓我們最心驚的問題。即便如此，大部份的患者在肝臟移植後，都可以恢復良好生活長達數十年之久。

Q捐贈肝臟有什麼限制嗎？為什麼活體移植較好呢？

早年我們肝臟移植手術是由往生者提供的肝臟，稱為屍肝移植。為了提高移植手術的成功率，我們會選擇適合受贈者的屍肝，比如說肝臟的大小不能相差太多，血型要一致，肝的品質也是要考慮，若捐贈者較為肥胖，有脂肪肝的問題，那麼肝臟移植的效果會差。如果捐贈者的肝臟功能很好，即便是脂肪肝，只要脂肪沒有超過30％，我們也可以接受。

屍肝有一些不確定的原因，像是捐贈者可能有飲酒的習慣，生前腦死或休克，肝臟有受傷，日常作息不正常，患有B型、C型肝炎，那麼肝臟功能就會不夠好，對受贈者手術後康復會有一定的影響。

活體移植肝臟，稱為活肝移植，它的條件更嚴苛。因為活肝是從健康的人體取出肝臟，若受贈者手術的存活率不高，我們通常不會進行手術。台灣現行法令規定，朋友之間無法捐贈器官，目前是五等姻親可捐贈。現今醫學的技術進步，血型不合的肝臟捐贈也可以進行移植，O型的肝臟可以捐贈給任何血型的患者，AB型則可以接受各種血型的肝臟。

活肝的優點是，它是親人捐贈，若為同血親，就不易發生排斥。患者病因若是猛暴性肝炎，那就需要較大、較健康的肝臟。猛暴性肝炎，若是能夠立即得到活肝捐贈，患者復原的效果，遠比得到屍肝捐贈來的好，這就是活肝移植成功率節節上升的原因。

由於屍肝可以取出整個肝臟，所以受贈者的存活率較好。但是，屍肝的取得有限制，不是立即就會有捐贈者。活肝的優點是，患者一旦肝臟發生問題，能夠即時得到捐贈以移植，即使只得到部份的肝臟，對患者都有即刻的幫助。所以，目前屍肝與活肝的移植，受贈者的存活率一樣高。

活肝捐贈還有一項條件，由於脂肪肝發生時，肝臟組織被脂肪佔據之後，組織就會缺血，這些肝臟若移植到受贈者體內，也會因為缺血而無法有功能，同時排斥更嚴重。所以臨床上，我們若遇到肝臟捐贈者的脂肪肝超過40％，如果捐贈者能夠控制飲食並運動，脂肪肝情形就會改善，當達到25％以內的脂肪肝標準，就可進行肝臟捐贈。

Q肝臟的捐贈者和受贈者，在術後的恢復有什麼需要注意的事項？

對患者的照顧非常重要，由於受贈者本身因為肝硬化已經引起了許多的併發症，像是肝昏迷、肝腎症候群、細菌感染；特別是最難處理的肝肺症候群，長期肝硬化讓肺動脈壓力會變很高，即使肝臟移植成功，身體的血流卻打不到心臟，回流心臟的血液不足，這些換肝手術完成後，患者仍無法長期存活。所以肝臟移植手術，受贈者整體血液循環功能是很重要的，我們要觀看受贈患者全身臟器器官功能，不是單單觀看肝臟；心臟、肺臟及腦部功能，都要列入考慮。像是有些患者因為肝昏迷而腦部腫脹，我們必需監測腦部壓力，若壓迫致使腦部功能受損，就不適合移植了。

這些對於患者照料，需要加護病房同仁極為專業的能力，目前三總有專責的加護病房照顧移植病患。術後患者需要在加護病房2～3天，若手術順利，2～3週可以出院。猛爆性肝炎與急性肝炎的患者，多數人只有肝臟突發性的失去功能，其他器官若沒有併發症，他們都可以提早出院。

移植手術完成後，肝臟的血液循環功能更顯重要，再來就是出血的問題。患者可能會因為大出血，血壓急速降低而休克，也有可能會發生內出血，因為肝臟裡面的血管數量繁複。為了避免術後照顧上的困難，我們現在力求縮短手術時間，過去肝臟移植手術大約要12～14小時，現在我們希望能在6個小時完成。由於開刀時，麻醉時間對身體器官會有一定的影響，所以手術時間愈短愈佳，患者存活率也會提升。

Q肝癌的治療有哪些手術方式？

肝癌治療的手術，早年台大醫院的林天祐教授創的手術方法是以手指將肝腫瘤摘除，手術時患者左右雙臂都要插入大支輸血管，以點滴為患者輸血，兩側都由助理醫師不斷的擠血，當時手術十分的危險。

爾後有了肝臟血管夾，能夠有效的止血，患者手術時不再大出血。直到20年前，醫師們只能用外科手術治療肝癌。現在我們全面改觀了，創新的手術，像是肝動脈血管栓篩，將供應腫瘤營養的動脈堵住，腫瘤會壞死；也可以在動脈栓篩手術之前，先注射化療藥物至腫瘤處，再把動脈堵住，腫瘤非但沒有養份供給，更會在化療藥物中有效的讓癌細胞死亡。

1999年肝臟電燒方式引進台灣，以針刺到腫瘤之內並通電將它燒焦，好比我們在煮蛋，溫度超過60度，生蛋就會變成凝結的蛋白。放射治療的進步，對肝癌治療也有很大的幫助，早期放射治療的範圍是一整片平面的照射，於是治療的同時，肝腫瘤與鄰近的正常細胞在接受放射線時一起死亡，肝臟上方的皮膚也燒焦了，當時大家都認為肝癌的放射治療效果不佳。現在的放射治療完全改變，立體定位手術，SBRT，讓放射線可以從360度的方向集中鎖定中間的肝腫瘤，中間的肝腫瘤目標承受到的放射線劑量最高，極高的溫度足以讓肝腫瘤死亡，卻不會傷害到周邊正常的細胞。

我們呼吸時，肝臟會隨著人體呼吸而起伏，這會影響立體定位的準確度，現在的放射線治療，還可以配合呼吸的節奏，放射線不會失準，依然可以精準的射中癌細胞。質子治療（重粒子質子治療），都是最新穎的方式，長庚醫院是台灣第一間進行此手術的醫院，我們把質子（重粒子）經過100公尺距離的加速，才有足夠的能量把質子打入體內殺死癌細胞。

免疫細胞治療，像是殺手細胞治療，我們將患者的血液抽取出來，培養出十億至百億的殺手細胞，再注射回到患者身上，這些患者自身的殺手細胞就會攻擊癌細胞，就不需要開刀了。殺手細胞治療肝癌的首例，目前三總在與民間機構合作，台灣有四、五間醫學中心都在試行，需要等到足夠的實證數據出來，才能全面普及運用至患者的治療。現階段的數據顯示，殺手細胞治療對肝癌有大約三分之一的病例是成功的，對肺癌、部份的乳癌及血癌，有相當好的治療效果。一些大腸癌病患的癌細胞移轉到腦部，殺手細胞治療對其治療效果也不差。

肝癌的治癌方式，隨著科學的進步，不斷地在改變，肝癌手術與肝臟移植還是首要考慮的方式。此外，若是腫瘤過大，腫瘤侵犯到大血管，像是下腔靜脈，勢必要用外科手術治療。有時候化學治療或細胞治療效果不佳，還有患者接受了幹細胞治療，但是肝臟無法順利長大，這些情形之下，需要採用外科手術做肝臟移植。

Q為什麼脂肪肝對於身體健康是一項警訊？有什麼方式可以快速消除脂肪肝？

過去的研究發現，亞洲人對脂肪肝的耐受力較好，而歐美的民眾發生脂肪肝以後，比較容易轉變成肝硬化。不過，隨著我們飲食習慣的西化，臨床上面我們看到台灣人由脂肪肝變成肝硬化及肝癌的比率，愈來愈高了！門診遇到中度脂肪肝及重度脂肪肝的民眾，我都會勸他們要由運動及食物控制，消除脂肪肝。

為何要減少脂肪攝取呢？因為食用了過多的脂肪，進入腸胃道會變成乳糜微粒，進了肝臟就會被吸收，以脂肪的形式堆積。運動的好處是，身體會直接把乳糜微粒消化掉，不會形成脂肪。最簡單的方式：民眾只要記得如果某一天攝取食物較豐盛，隔一、兩天就是要運動並減少攝食，自然不會堆積體脂肪。

脂肪肝是脂肪堆積在肝臟，與脂肪堆積在皮膚底下是一樣的狀態，我們都知道皮下脂肪很難消除，減少食物攝取也不容易消除皮下脂肪，主要是要運動，最好是運動1個小時內，30分鐘內吃下去的食物，才能讓身體能量的分布改變，此時，人體肌肉最渴望蛋白質與營養物質，適當的攝食可以轉變化成人體肌肉，不會變成脂肪，也不會存在肝臟。因為運動30分鐘就會先把肝糖及身體血糖消化掉，接著體內脂肪就會開始燃燒。燃燒脂肪的時間是運動後30分鐘之內，接著吸收的養份就會變成肌肉，但是過多的攝食仍會變成脂肪。通常我個人會在慢跑後一個小時內吃晚餐。

運動員的營養攝取對消除脂肪肝是有效的。士兵的訓練也可以運用這些原則。運動前可以先喝一些水，同時吃一點食物，運動中間約莫15鐘也要補充少許的水。每天最好睡飽8小時，也可以分段睡足，若是熬夜，就要花2倍的時間補回睡眠。我們發現值夜班工作的人，肝臟顏色就是會比較暗沉，比較黑，年紀輕的人，肝臟顏色也較年長者來的紅潤。由於肝臟細胞要破壞達到90％以上，才會顯現出不好的症狀，血液檢查的數字才會有異常，所以還是建議民眾維持正常作息。

Q急、慢性腹痛在什麼情形之下，應該去醫院就醫？

只要症狀在一、兩個小時之內，愈來愈嚴重，沒有改善，就應該去醫院了。通常腹痛時，若是觸碰肚子，手一放開來，腹痛會更加劇，那一定要去醫院急診，醫師會依照患者的狀況再做X光、超音波或電腦斷層的檢查，確診病因。

Q肝臟為何會發生撕裂傷？特別是發生意外時沒有明顯的外傷之下，該如何知道內臟有受到損害？

主要就是撞擊造成內臟撕裂傷，脾臟比肝臟更容易發生。被撞擊後，患者身體沒有明顯外傷，很可能剛開始脾臟或肝臟沒有出血，但是血液卻逐漸大量的在體內流出來，有人會因此休克。患者剛開始只感覺到撞擊的疼痛感，內出血尚未造成疼痛，所以經過撞擊的患者，我們臨床時的觀察很重要，要問清楚患者受到撞擊時遭遇到的撞擊力道大小：不小心從床上跌下來還可以接受；若是從一樓掉下來，就要考慮內臟受傷的可能；從三樓掉下來，內臟就一定會受傷了。總之，我們要依據撞擊的力道與機轉來評估內臟是否受傷。

騎車造成的撞擊內傷，與行車速度有關，車速20、30公里，未必會有內傷，但是50公里以上就要留意。患者的撞擊點也重要，車把就很容易造成肝臟破裂，如果車禍是兩車對撞，相對速度相加，內臟受傷的機會更大。

Q對於現階段的醫療環境，您會有什麼建議與想法？

現在外科住院醫師採八八工時制，時間一到就下班回去休息，這和從前外科醫師受訓時的情形完全不一樣，固然過去外科醫師受訓時超時工作是常態，但是醫師可以在較短的時間內達成完整的外科養成訓練，有利於醫師在醫療專業獨當一面。所以過去的外科醫師經過5、6年，就可以獨立作業，現在八八工時制下，可能就要經過10年、醫師將近40歲左右，才能獨立開刀，我們會擔心新的工時制度下，外科醫師能發揮所學的時間相對也縮短。

也許將來，隨著外科醫師數量的減少，像是肝癌，就會採取免疫治療的方法，以注射殺手細胞來治療。醫療的未來是有無限可能，特別是科技的發達，現在有電腦斷層的3D列印，可以呈現出肝臟的大小，腫瘤的位置，對於我們這些老一輩的醫師來說，其實看完平面影像就能明白的事情，年輕一輩反倒無法勝任，所以在運用科技之前，大家對於醫學的基本訓練還是要熟悉，那麼再以科技驗證，更可以開發創新更好的醫學方法，回饋社會。