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台大醫院賴達明醫師 神經外科

 

Weenius30刊‧2010年‧

台大醫院‧賴達明醫師【醫師介紹】

劉亦棻 專訪

1.您為什麼會選擇當外科醫師?什麼樣特質的人適合走外科?聽說手會抖不太適合?

    我的求學過程算幸運,加上自己不排斥唸書,當時建中的同學讀書風氣很好,同學們會一起唸書,所以就和大家一樣認真唸書考上了醫科。我有一些親友當外科醫師,因為比較清楚外科在做些什麼,對未來不會盲然,所以我就選擇了外科。內科是能學到很多知識,但是我當兵在內科實習時,總會懷疑到底是我開的藥治好了病人?還是病人的病情是自己慢慢好轉的?所以最終還是選擇外科,因為我能清楚明白病人的病情是因為我的手術才好的,再加上台大外科的工作氣氛很好,師長對我們很照顧,教學也很認真,所以我就從事了外科工作。

    手會不會抖應該不是影響做外科的最大因素,我想判斷力才是適不適合做外科的重要因素,因為手術施行一定要評估對病人的幫助有多大,如果手術侵入的太多,病人的恢復會有問題,手術侵入的太少,病灶沒有根除則手術效果不彰。每個病人的病程發展不盡相同,手術步調要快、要慢、還有程序安排也不一樣,雖然經驗累積也很重要,但我想醫生本身的特質對適不適合做外科影響最大。

2.您怎麼會對神經外科感到興趣?神經外科都在處理哪些問題?

    神經科學對許多人來說是一門非常有趣的學門,神經外科就是結合了神經科學及外科,有很多創新可以嚐試,也有唸不完的書要自我充實。因為神經外科有一定的困難,又持續不斷的發展,所以你可以確定選擇了神經外科就是要不停的接受挑戰,但是它真的很有趣。我覺得心臟外科是比神經外科更困難,做心臟外科的醫師本身的心臟就要夠強,因為心臟外科手術時間有急迫性,需要在一定的時間內完成手術才能救回病人,我自己喜歡慢慢動手術,這應該是個人先天的不足。再者就是神經外科的手術環境很乾淨,不用接觸消化系統和排泄物,也比較不用換藥,所以我就選了神經外科。

    神經外科目前分為兩個大項,一項是腦部手術,另一項是脊椎手術,脊椎手術的部份則是和骨科手術有重疊。腦部的手術包括腫瘤、中風、你能想到的神經疾病都有,目前國外也有以神經外科手術來治療精神疾病的研究。就脊椎手術而言,只要某病兆對神經有壓迫,我們都可以經由手術將病變切除,或將脊椎的骨頭固定住,改善神經受壓迫的病情。至於病人會選擇到骨科或神經外科就診,多是以醫師的口碑為選擇取向。

    目前神經醫學的研究偏向利用「外力」治療,一種就是把某些東西置入人體內,例如特定的細胞,或是用藥、用改善血流來改善治療病情。另一種就是加入人體某些能量,例如使用物理方面的電刺激,或是利用電場變化來改變神經的方向、神經的功能、神經的樹突,藉以改善或治療病情。幹細胞、神經生理、電刺激及藥物,是神經醫學治療面向的研究;就科學面向則是研發出來許多儀器來觀測我們的腦部變化和神經的傳導。目前有些精神疾病也希望透過神經外科手術研究改善症狀的方法。

3.自從騎乘機車必須戴安全帽法令頒佈後,死於頭部創傷之病人有明顯的減少,有人認為機車車禍受傷病人會因為戴安全帽而容易變成頸椎受傷,想請問這想法正確嗎?

    安全帽對頭部絕對是有保護作用的,而頸椎當然沒有被保護到,直覺上大家會覺得安全帽的重量會在車禍意外中讓頸椎受傷,但事實上根據臨床統計,頸椎受傷的病人是變少了,而整體車禍意外頭頸部重傷致死率下降,除了安全帽因素外,另外是因為酒駕的人變少了,再來就是台灣北部地區騎機車的人變少,汽車數量變多,由於車流量多,騎車的速度就變慢,這些都讓北部機車意外的頭頸部致死率降低。臨床上可以發現過去常有很多年輕女生因為騎車受傷造成癱瘓,現在就比較少了。

4.如果不幸發生車禍,身旁的人或是意識還清楚的病患在第一時間要如何判斷自己是不是傷到脊椎?要如何保護自己或是協助傷者,不要再讓已經受傷的脊椎在救援過程中二度受傷?

    脊椎受傷有幾個症狀,第一就是脊椎感覺到疼痛,第二就是脊椎旁邊的神經受到壓迫,會讓手腳感覺到麻、無力,無法正常動作,出現了神經學上的症狀,脊椎受傷多數的症狀是發生兩側性的麻、無力,比方說是左右兩手、左右兩腳、甚至是四肢同時無力,這些症狀通常和腦中風不一樣,腦中風是單側的麻痺,左手和左腳,右手和右腳。

    受傷急救的過程中,我們要把頸椎、頭和身體三者拉成一直線,同時固定在担架上面,這樣才可以搬運傷者,在搬運時要避免左右晃動,必須讓身體晃動而相對於頭是固定的。如果傷者是卡在車子裡面,在拉出來的過程中,就是要保持頭、頸和身體成一直線的抽離出車體,就能預防脊椎再次受傷。

5.為什麼會發生頸椎間盤突起?這和俗稱的落枕一樣嗎?

    頸椎間盤突起的發生主要原因是老化,椎間盤因為退化而突出,如果壓到神經產生症狀才需要治療。如果沒有壓迫到神經不會疼痛,我們就不應當作疾病處理,只會當成是一種老化現象。

    發生落枕的原因有兩點,第一是姿勢讓肌肉受傷,第二是因為頸椎退化造成經常性的落枕,可能睡覺時頸椎間盤突起剛好刺激到痛神經,就會有疼痛的表現,每次可能都會痛個幾天。所以如果常常落枕,那麼頸椎應該是有退化的現象,如果單純偶爾一次,就不一定是頸椎老化的問題。

6.所以脊椎的老化不是指骨質疏鬆?脊椎和脊椎之間連結的關節也會老化?那麼該如何治療呢?一定要開刀嗎?

    對,大部份人的老化是出現在椎間盤,而不是出現在骨頭,或是骨質疏鬆。我們常見到老年人年紀大了卻變矮了,常常就是脊椎椎間盤退化,骨質疏鬆造成脊椎骨頭的骨折較少見,主要還是因為椎間盤退化高度縮短,讓老人家身形變的比年輕時矮。

    椎間盤就是指我們人體脊椎骨和脊椎骨之間的關節,這些關節會老化壞掉,突出來壓到神經就會引起發炎疼痛,這和骨質疏鬆不一樣。退化性關節炎常常發生在脊椎,尤其是頸椎和腰椎是好發部位,臨床上我們會看到腰椎發生退化的病人,頸椎通常也會退化。

    年齡是退化性關節炎最大的原因,目前並沒有辦法讓退化的關節恢復到像年輕時一樣健康,所以只能針對症狀做治療,例如用藥物止痛、讓肌肉放鬆或復健治療。止痛藥的目的是讓被壓迫的神經發炎情形減少,神經不發炎腫脹,就沒有疼痛感。其實退化性關節炎不一定要開刀治療,因為病人的神經會在壓迫一陣子之後增強了對疼痛的耐受度,也就是神經能夠忍受某種程度的壓迫讓病人覺得病症有緩解,病人就不會想開刀。

    就治療上來說,人體的脊椎如果受創傷,是需要緊急救治的,如果是從脊椎延伸出來的週邊神經受傷,就可以觀察病人的病程來醫治,治療上也比較沒有時間迫切性,臨床上約有一半以上的神經根及週邊神經在壓迫一陣子以後會自己痊癒不再疼痛。所以一般週邊神經的疼痛我們會拖久一點,有時要觀察三個月到半年,如果都不會好還會痛,才考慮手術治療,然而手術只能緩解症狀,並不能讓老化的關節恢復年輕。脊椎手術當然會有風險,這些都要在術前和病人溝通、評估。

7.只有老人家才容易發生退化性關節炎嗎?骨質疏鬆的程度可以檢測出來,那麼關節、椎間盤的老化程度也能檢測出來嗎?

    我們人體的關節從15歲開始老化,發生在頸椎就是退化性頸椎炎,發生在腰椎就是退化性腰椎炎。40歲的成年人幾乎都有頸椎退化的情形,所以退化性關節炎有可能從40歲就發生。骨質疏鬆可以用低劑量的幅射顯影劑檢測出骨密度好不好,椎間盤的退化可以用X光射影來檢查,另外,電腦斷層、核磁共振也都可以檢查椎間盤。檢查方法主要是用X光檢查,如同前面說過的,因為治療的方法有限,一般的健康檢查不一定會包括侵入性或昂貴的檢查,多數是民眾有疼痛症狀時才會檢查並治療。

8.有些老人家閃到腰痛了好久都沒好,後來才去醫院檢查發現是腰椎受傷了,請問醫師我們一般人說的閃到腰和腰椎受傷是一樣的狀況嗎?

    常常閃到腰的人就和常會落枕的人一樣,很可能是腰椎發生了退化。如果偶爾發生一次閃到腰,就可能是肌肉或肌腱受傷。我們發現常閃到腰的病人都會檢查出來脊椎有問題,也就是在椎間盤有問題的情形下,動作比較不協調,旁邊的神經受到刺激時就感覺到閃了腰的劇痛。如果要從事運動,像打高爾夫球對我們的脊椎就不是很好,記得要先做熱身運動。身體老化是必然的現象,重要的是要適度的使用身體,就能保持健康的生活品質。

9.我們怎麼知道自己的脊椎健不健康?有沒有退化?可以預防脊椎退化嗎?

    如果你做了某些動作會發現手腳酸痛或是手腳麻,那就有可能是有脊椎老化的現象。最好的改善方法是要注意自己的生活形態或平時工作的姿勢,能夠讓肌肉適度休息和放鬆,不要維持同樣的姿勢太長的時間,所謂物理的療法就是在你生活或工作的場所,就要留意身體慣用的姿勢對脊椎的影響,這樣就能減低惡化。

10.脊椎手術的風險有多大呢?副作用呢?

    脊椎手術會有一定的風險,這是一定要和病人溝通清楚的,我們不能和病人說絕對沒有發生癱瘓的可能性,只是醫師手術的純熟會把風險降到最低。另外,脊椎手術也有副作用,假如你因為某個脊椎關節會壓迫到神經而把它用手術固定住,過了幾年,其他節的脊椎關節也容易發生變化走位,那就要再動手術去固定;或者是原本動了手術的那節脊椎關節需要再修補。原則上手術只是方法之一,先用藥物、復健治療,都沒有效果才會動手術。

11.想請醫師為民眾介紹在科技的進步下,現在神經外科手術在脊椎手術方面和過去有什麼不同?什麼是迷你顯微手術?可以用在哪些治療?

    迷你顯微手術的目的在於將傷口迷你化,內視鏡及顯微鏡的應用,對於迷你顯微手術有極大的幫助,也就是利用照明和放大技術的改進,讓手術不再需要開那麼大的傷口,同時能達到對神經減壓及固定關節的目的,傷口縮小,病人術後就比較不會那麼疼痛,傷口也可以快一點癒合。但是前面提到的脊椎手術的風險及長期可能的後遺症,並不會因為使用迷你手術而不會發生。

12.就您長期行醫的經驗來看,為什麼很多病人會忽視自己的高血壓症狀?對於高血壓患者而言,是不是只要規則服藥控制血壓就可以降低中風發生的機率?

    中風可以分為缺血性及出血性中風,缺血性中風就是指血管塞住,和動脈硬化有關;出血性中風是指血管破掉,和情緒激動、高血壓、糖尿病有關。睡眠中比較常發生的是缺血性中風,生氣動怒引起血壓高則容易發生出血性中風,所以平時控制血壓對血管是真的有好處。另外,心臟血管有問題的病人,也是腦部血管容易有問題的高危險群,有這些症狀的民眾就要留意中風的發生,平時就要控制血壓,預防血栓。

13.腦中風或腦瘤的病患,為什麼有些可以開刀,有些卻不適合呢?還有術後影響每位病患能回復正常生活功能的原因有哪些呢?

    一般說來原發性腦瘤、淋巴瘤,它會混在正常神經細胞中間,從檢測影像中你就會看到腫瘤和神經細胞摻雜交結長成一團,良性的腦瘤在檢測影像中可以看到腦瘤和神經細胞是分開來的。如果無法用外科手術開刀,我們可以用化療或電療的方法。臨床上還有一些良性的腦瘤成長的很慢,它可以和病患和平共存,不需要切除。

    外科手術的目的是要把造成身體病痛的組織清除,就腦部而言,就要考慮清除的過程會不會造成病患過大的傷害,病患能不能復原,復原的生活品質好不好。以腦瘤來說,如果腦瘤和腦神經交錯綿密的長成一團,我們就要評估清除腦瘤手術會對病人造成哪些後遺症,如果會造成病人意識不清、昏迷或癱瘓,就不適合切除。

    如果腦瘤沒有和腦神經交錯混合在一起,兩者分的開,就容易切除,病人手術後容易恢復良好生活。還有我們打開頭蓋骨直接可以看到的腦組織,就是腦部表層,腦瘤長在腦部表層較容易手術去除,若病變侵犯交錯到腦神經,倘若犧牲這些腦神經對人體的正常功能影響較小,我們才有價值切除這部位交錯的腦瘤和腦神經。

    出血性腦中風的手術評估和腦瘤切除的評估類似,如果腦血管出血的地方接近腦部表層,利用手術容易將血塊清除,則術後恢復也較好。如果腦中風出血的地方在腦子的深處,當腦血管大量出血的同時,腦子已經直接被血塊壓壞了,即使動手術清除血塊也無法挽救腦部受到的傷害,這種情形下我們會告訴家屬不要再動手術了,因為手術無濟於事。另外,有些腦部出血量很小、血塊不大,身體會自行吸收,也不需要動手術。

14.肢體受傷斷了是要由骨科、整型外科還是神經外科醫治呢?

    如果肢體受傷斷了,骨科、整型外科都能醫治,可以接好骨頭或神經,不過某些特定位置比較大的神經還是需要特別專科醫師才能接的好。腦、脊髓這些中樞神經受損就一定要由神經外科醫師醫治。人體的神經外觀看起來是一條束狀,這個神經束裡面其實是數條神經包覆在一起,如果受傷斷了,我們把斷掉的神經束用線縫合起來,裡面的數條神經就會自己慢慢長好接合在一起,但是你無從知道原本斷掉的這幾條神經長合時會不會接錯條神經,所以就算神經束癒合了,裡面的神經有可能是連錯的,這就會影響了日後恢復的功能,所以神經受傷後病人的協調性、力氣都會受影響。

15.我們常聽說腦神經外科手術很艱難,運氣不好“非死即傷”,請問醫師要如何和病人溝通手術過程及可能發生的後遺症呢?

    所以在神經外科手術前,我們會清楚地和病人說明他現階段的病情如何,如果要動手術,手術是如何施行,而手術可以改善病情到多少程度,是能完全治癒還是只能減緩身體的不適。我們並不鼓勵病人輕微的症狀就動神經外科手術,手術還是會有風險,也有後遺症發生的可能,病人在考慮清楚,了解病情後才應接受手術。

16.對於想要學醫的年輕學生,您會給予什麼建議?

    給年輕學生的建議:要認真唸書,可以找興趣相投的同學一起唸書,要做自己有興趣做的事情,因為有興趣,才可能犧牲付出,讀醫學要唸很多很多的書,熬夜是常有的事情,如果沒興趣就不會有動力去努力,所以找到興趣是最重要的。醫師這個行業永遠有唸不完的書,永遠要跟隨著科學的進步,外科醫學更是讓新科技、新技術的發明應用到人體的媒介。如果對科學有興趣,做不成科學家,選擇做醫師也是很好的。除了天分,我想勤能補拙還是很重要,而興趣能帶動你的努力。

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