WeGenius第43刊‧2018年‧

台大醫院‧王國川醫師【醫師介紹】

劉亦棻/鄭楷靜 專訪

1.請問為什麼您會想成為醫師呢？在什麼情形下選擇了神經外科？

許多人在剛進入醫學系之前，只知道醫師的工作就是開刀、救人，在台灣考進醫學系的學生，多數是因為高分所以先填醫學系。現在大學的入學管道多元，學生們就會以「助人」作為習醫的原因。其實，初進醫學系時，對於以醫師作為一生的志業，大家是懵懂無知的。但是為什麼最終選擇這個職業，認同這份工作，這就很重要了。我的想法是，人們對於一生的工作，除了要求報酬，更要符合興趣。 我很慶幸一開始就知道自己的興趣在醫學系。我求學時喜歡解剖學，有機會接觸到不同的器官，但是神經系統還是遙不可及，無從了解。相對於治療人體五官的眼科、耳鼻喉科，我考慮內科或外科，基於對手術有著憧憬以及外向的個性，我進入了外科，從這份工作享受手術完成時，一次比一次進步過關的成就感。

2.腦部發生病變時，通常會有哪些急性或慢性的症狀呢？

我們先從腦部功能談起，腦部功能若是受損或過度表現，都會有一些症狀。

什麼是腦部功能受損？原本右手能動，現在不能動了。什麼是腦部功能過度？就是不正常的放電，像是癲癇發生在視覺區不正常的放電時，患者可能會看到眩光或是視覺扭曲。若是運動區有不正常的放電，四肢或臉會發生一些抽搐。

腦部急性期的病變，例如神經功能突然缺損，以至於半身癱瘓、講話不清楚；或者是神經功能突然過度表現，像是癲癇、抽筋或者眼睛看到炫光。急性的腦部病變，常見的是中風，出血性或是缺血性的中風，再來就是癲癇。急性的腦部病變容易有明顯的症狀，能否在短時間內做適當的處理與治療將對預後復原影響甚鉅。

舉例來說，動脈血栓在2015年左右，在台灣還不是很盛行，我們一般是以靜脈注射血栓溶血劑，在中風發生3個小時內，治療效果都很好。現在我們利用血管攝影可直接取出血栓，6到9個小時內，都會有幫助。實務上，還是能早期治療效果最好。由於血栓塞住腦部組織會缺血壞死，時間愈久，受損愈大，能在3個小時內治療，有機會完全康復。

上述談到的是明確的症狀，然而，腦部有一些隱形區，發生病變時症狀不明顯，比較容易延誤就醫，像是人們的額葉，負責控制情緒，我們較難明白患者受損的程度。有時候語言區受損，患者遣詞用字會發生困難，無法說出正確的名詞，大家不一定會察覺到。通常獨居的人，像是年長者，在神經病變發生兩至三個月後，子女察覺有異狀，怎麼講話怪怪的、反應遲鈍了？此時才會陪同患者就醫。

3.一般民眾在日常生活要注意什麼，才不會忽略了潛在的腦部疾病？

有些時候，民眾會無法判斷現在的頭痛是普通的壓力造成疼痛？感冒？還是發生了腦部病變？以常見的急性腦中風來說，較深度的智力減退，空間感喪失或是感覺異常，是需要經由醫師檢查判定。大家可以簡易自我篩選的方法，像是自行將雙手舉高，檢示一下是否雙手能出的力氣是一樣的，雙手可以平均施力嗎？外觀上可以照鏡子，檢示自己的顏面神經是否麻痺，臉部是否歪斜？再來就是要看講話是否清楚，有沒有口齒不清？看著鏡子微笑時，是否半側臉無法動作？大約70％的腦中風可以經由上述方法檢測出來。

4.神經外科的病症為何難以查明呢？

神經外科困難之處就是，我們每天在急診處接收到許多患者，他們主訴都是頭痛，痛到影響正常生活功能。頭暈、頭痛及嘔吐，這種非特異性的症狀發生時，對醫師來說，反而是較難診治的。絕大多數的民眾都經歷過這些症狀，但是並沒有得到腦部腫瘤或是中風，而且會自然而然的復原，這類頭痛我們稱為功能性頭痛，通常醫師查不出原因。我們主要是要從其中找出確實有腦部病變的患者。壓力、睡眠、感染、情緒，這會造成功能性頭痛，但是我們查不出任何器質性的病變。 有時腦部病變不容易立即診斷出來，特別是發生在小腦的中風，這些患者的神經學診斷都很正常，雙手能平均出力、說話對答正常，也沒有嘴歪、臉斜，患者就是會暈眩，嘔吐。然而會導致暈眩及嘔吐的原因很多，此時醫師就需要較久的時間觀察，才能診斷出來小腦中風。

5. 腦部受到外力撞擊，如果沒有發生立即的危險，傷者通常還要觀察多久才能安心？

我們的腦是被頭骨包覆，大腦與頭骨之間有一層膜，稱之「硬腦膜」。大腦的構造像是軟豆腐，人體無論是平躺或直立時，大腦都能夠維持一定的形狀，主要就是藉著腦脊髓液提供的腦壓來維持形狀。

大腦與頭骨之間只是鬆散的連結，若是頭受到外力，大腦就好比坐在公車裡面的人，當公車撞到了山壁，人會先往前方衝再往後彈，同樣的，大腦也會有兩個方向的受力面，就是正面撞擊及背面反彈。人們在頭部撞傷時，經常忽略了受傷的對側面其實也有傷害。此外，腦與腦膜之間的鬆散連結也會在拉扯的同時被撕破，原本密合的空間就會積水，或是滲出血水。

腦部直接的傷害還有腦部頭骨的骨折，若是造成硬腦膜下出血，血塊是出現在腦膜與腦間，血塊直接壓迫到腦，患者比較容易有症狀表現。如果腦部本身沒有受到挫傷，出血就累積在骨頭及硬腦膜間，稱之硬腦膜上出血，此時患者通常會頭痛，但是很可能沒有任何神經學上的症狀。骨頭裂了，血塊積在腦膜與骨頭間，影像攝影可能會拍到一點出血，也可能沒有，經過數個小時，出血量累積到一定的量，才會影響腦壓，才會出現神經學的症狀。

這也是為什麼有些病患剛撞到頭部時，沒有什麼特別反應，患者完全清醒，看來沒有事情，我們稱這段期間為「清明期」，患者表現一切正常，卻在幾個小時後出了事，因為積血讓腦壓突然變高，發生腦部「脫疝」。腦部「脫疝」是因為單側受傷的腦部壓力變大，把腦子擠到另一邊，擠壓的腦子突然壓到腦幹，患者就會突如其來的出現重症。

通常就是經過4個小時左右，發覺患者不太對勁，瞳孔放大，這時通常很難救。曾經有案例是患者跌倒後頭部撞傷，在急診就醫沒有發生異狀，接著患者自行離開不見蹤影，被護理師發現倒臥在醫院洗手間，發現後立即手術，患者不幸成為了植物人。家屬完全不能接受，與醫院形成對立的情形。

6. 蜘蛛膜下腔出血都是很嚴重的疾病嗎？為什麼會出血呢？

自發性的蜘蛛膜下腔出血，最常見的是腦部動脈瘤破裂。腦的「硬腦膜」下面是「蜘蛛膜」。蜘蛛膜的構造呈現絲狀，在兩層膜中間的空間稱之「蜘蛛膜下腔」，腦動脈就在這個空間。我們人體的器官都是由一個主要的動脈，分支出其他的小動脈進入臟器，然而，腦在結構的發育上則是與其他器官相反，血管是分部在腦的表面，血管的垂直分支是直接進入腦部提供養分。

蜘蛛膜下腔出血，就是指血液、血塊出現在這層空間。主要原因還是這裡的血管發生了病變，最常見的病變就是動脈瘤。動脈瘤常在動脈的分支處會鼓起來，血液流動的速度在分支處會帶來很大的力量，長期間受到血流壓力衝擊的血管壁不斷的退化，就漸漸的像水球一樣鼓了起來。鼓起來的血管壁，此時受力就極不平均，容易破裂，於是形成了蜘蛛膜下腔出血。

腦動脈瘤的發生與下例因子有關：體質，先天血管的彈性，或者後天血壓高，動脈硬化嚴重；人們血管發育的過程中，血管的分支生長的形狀不同，有的人血管在分支處角度呈現較大，那麼血管壁受到血液衝擊較大，容易形成動脈瘤。

7. 我們怎麼知道自己是否有腦動脈瘤？

腦動脈瘤體積大到會壓迫神經顯現出症狀的機率極低，絕大多數的腦動脈瘤都是破裂了才被察覺到。哪些檢查可以在動脈瘤尚未破裂前發現病灶呢？核磁共振（MRI）可以檢查出來大約2mm的動脈瘤。電腦斷層重組血管造影（CT）也可以檢查出來，不過一般健檢沒有包含此項目，因為此檢查需要注射顯影劑，同時輻射劑量較高。動脈瘤家族史的比例並不高；主要還是以多囊腎，馬凡式症（麻煩症）的患者，目前有明確的研究結果建議做動脈瘤相關篩選及定期檢查。

日本、芬蘭，是動脈瘤好發率較高的國家，由於國家較為富裕，他們的健檢通常都包括了動脈瘤篩選。在日本，大約80％的動脈瘤，在尚未破裂時就經由健檢被發現及治療。在台灣，以台大醫院來說，80％的動脈瘤患者，是在破裂後才被發現就醫。腦動脈瘤的破裂造成蜘蛛膜下腔出血，死亡率是20～40％，存活的患者約有20％會有腦中風的後遺症。

8.所以腦動脈瘤與腦瘤不一樣？那麼該如何治療？

我們台大醫院，每年腦瘤的病例大約400～500例，動脈瘤大約60～80例。

腦動脈瘤並不是腫瘤，它是血管壁的不正常突起，動脈瘤會變大，是因為血管壁退化。一般的腦瘤，例如惡性瘤，會復發或是轉移侵犯其他的器官。腦動脈瘤生長的位置、大小、形狀，患者是否有家族史，是否有多發性，患有其他相關疾病，例如有一些結締組織的疾病，多囊腎、馬凡式症（麻煩症），這些患者動脈瘤破裂的機率會大幅增加。

東方人的腦動脈瘤超過4～5mm，通常會建議治療。手術方法依據位置及形狀，目前有兩類的治療方式，其一是開刀，以鈦合金的夾子，自頸部的地方進入，將血管瘤突出的地方夾掉，就不會出血。經由血管攝影，也可以用栓塞的方法。栓塞是把特製的線圈放入動脈瘤裡面，塞住動脈瘤。另一種方式是用支架，利用支架減少流進入動脈瘤內的血液，當血流量減少，動脈瘤會慢慢形成血栓。手術的方式要依據動脈瘤的位置，或動脈瘤是否已經破裂來決定。沒有症狀時就要看動脈瘤位置來決定，已破裂的動脈瘤通常就要手術栓塞。

9.腦動脈瘤在手術治療後，還會有復發的可能嗎？患者要注意哪些症狀呢？

曾經患有腦動脈瘤破裂的患者，再復發的機率是一般人的兩倍，我們在門診會建議患者每隔五年要再健康檢查一次。復發可能會發生在同一位置或其他位置。也許原來病灶在夾子夾住的部位，又有一小突起隨著血流再度鼓起，形成局部復發。基於患者體質，本身血管就脆弱，可能在別處或原病灶的對側又新生血管瘤，這屬於多發性。至於手術後是否要用藥，則視患者的症狀而定。若是伴有中風及其他併發症，就需要長期追蹤。

10.腦瘤的治療困難嗎？

腦瘤的分類，主要分為兩種：原發性及轉移性。一般說來在台灣是以轉移性的腦瘤較多。面對不同的腫瘤，手術的角色不盡相同。

原發性腦瘤以膠質細胞瘤為例，國際上的分類是一至四級，以現在的醫學而言，如果發現時的期別是第四級，或者腫瘤長的位置不好，那麼才較難治療。膠質細胞瘤，放射線治療效果有限，外科手術則可以清除95％以上的腫瘤，再搭配化療及電療，效果會比較好。常見的聽神經瘤，顱底的腦膜瘤，雖然是良性瘤，但是與腦幹或是神經、血管沾黏嚴重，我們手術的目的就是減壓，不一定會將腫瘤全數拿掉，可以用放射線或電腦刀治療。

萬一腫瘤長在語言區或運動區，手術難以切除乾淨，因為會傷到語言及運動能力。若是長在掌管人體呼吸、心跳的腦幹，就不好治療。局部視野、味覺及嗅覺的缺損，一般說來患者尚能接受。有的腦癌，例如生殖細胞癌，通常位置長在腦部中線，手術治療風險高，採用放射線治療的效果反而較好，此時我們只有採取腦組織切片時才會用到外科手術。

轉移性的腦瘤而言，假如是傳統的化療藥物無法進入腦部，對於放射線感受不好的腫瘤，還是要以手術為主。最近許多標靶治療的藥物，對於腦部腫瘤效果不錯，肺癌、乳癌患者，如果適用於標靶治療，那麼手術的角色會也減少。現在對於癌症的治療，都是量身訂製，每位患者的選項都不一樣，腫瘤的位置、大小、單一或多發性，患者對化療及放療的感受性，都是要考慮的因素。

11.三高（高血壓、高血脂、高血糖）不控制，為什麼會傷害神經系統？

血管是全身性的作用，從心臟打出血液，流經全身同時會進入腦部。三高（高血壓、高血脂、高血糖），只有惡性高血壓超過220、230mmHg會直接傷害到腦部，一般說來並不會直接對腦部造成傷害。長期的三高則會造成動脈硬化，血流變差。較急性的變化就是血管突然塞住，就是常見的中風。慢性的變化，隨著血流變慢，造成類澱粉的沈積，腦部神經元逐漸退化，神經元慢慢壞死，演變成阿茲海默或帕金森氏症，當然對身體其他的器官也是有不好影響。

曾經中風的患者，比較會聽從醫師的建議，控制飲食，血糖及血壓，不過能早一點改善生活習慣當然是更好的。有些民眾，也是在出了車禍，才會仔細戴好安全帽，站在神經外科醫師的立場，還是奉勸民眾預防勝於治療。

12.神經外科面對的疾病，有些真的很難診斷及治療，要如何建立良好的醫病互動呢？

我們大約有十分之一的患者，會收集許多資料，遇到這樣的病患，我會勸他們不要看過多的報導，因為缺乏醫學專業背景去閱讀這些文章，非但無法理解精髓，還會徒增自己的焦慮。反之，對自己的病症不在意的患者，我會希望他閱讀一些基本的醫學常識，醫院都會有一些衛教知識的文章。

工作時間合理，給付高，這是美國神經外科醫師願意從事高風險醫療工作的原因，這是資本主義的現實。在台灣，健保局審核給付的標準，也是左右我們年輕醫師選擇專科的風向球。成就感的獲得、專業的被需求，其實也是年輕醫師選科的重要考量。神經外科、婦產科，這些醫師的工作是不可取代的，希望公部門能在法律層面多支持第一線的醫護人員，這樣才能吸引到更好的人才。特別是神經系統是人體最複雜微妙的構造，手術的不確定性極高，公部門能建立友善的醫療環境，對醫護信心及民眾健康，都是當前非常需要的。