WeGenius第46刊‧2021年‧

  三軍總醫院．馬辛一醫師 【醫師介紹】

劉亦棻／黃盛宇／張睿明　專訪

Q 請問為什麼您會想成為醫師呢？怎麼會選擇神經外科？

我的父親對國防醫學院有一份情感，他早年在貴州安順就讀軍醫學校藥科，畢業後前去重慶沙坪壩的中央訓練團，被指定要進行化學工程相關科目之研究，於是考入浙江大學化工研究所碩士班就讀。民國34年底父親來台灣就一直在高雄煉油廠工作。在我求學的年代，國防醫學院醫學系是經由軍校聯招招考，考物理而不考生物，父親基於這一份緣分，要我同時參加大專聯招及軍校聯招考試，軍校聯招放榜後，我才決定就讀國防醫學院醫學系。

國防醫學院醫學系自M 74期開始就是終身役(我是M79期)，父親建議我既然服役期限很久，就選擇困難度高的專業來學習。民國75年畢業時，當時婦產科、小兒科、內科與外科皆是熱門科別，與今天完全相反。由於婦科與兒科要連續5年班排名前3名，我想自己是無緣了，於是選擇外科。當時五官科及皮膚科，絕非首選志願，同學們都笑稱是「五加皮」，它是一種中藥，可製成藥酒，如今大家沒有料想到一切翻轉。

神經外科醫學領域主要從事哪些工作？

我們可以從一個宏觀的視野來檢視，現今無論在工作內容或是外在環境，這二十多年來外科體系發生了非常巨大的變化。首先是起因於藥物進步，像是制酸劑與氫離子阻斷劑有助於減少消化外科的手術，胃穿孔的患者，從前一天可能4、5人，現在一個月不到1人。雖然外科的傳統手術，現今多被內科技術取代，不過有些手術仍然無法以內科方式取而代之，像是器官移植。就腎臟病來說，換腎病患的生活品質與存活期，都比洗腎病患好得多，前提是要有足夠的捐贈者。心、肝、肺、腎及腸子，都可以移植。移植醫學的發展，神經外科是最重要的基石，為什麼呢？因為除了腦死要由神經外科醫師判定，器官捐贈前捐贈者需要經過許多檢測並且要悉心照顧，這些十分困難的工作也是神經外科醫師的專業領域。

神經修復也是神經外科的一個重點要項，當代科學家無不追求分子外科，組織工程與組織再生，像是幹細胞，其中的肌原幹細胞可以培養成為膀胱。人造的膀胱只能利用電擊引起收縮，那是因為神經無法修復並接通，所以移植的膀胱無法自己收縮；移植過後能夠自己跳動的只有心臟。目前神經組織修復可以幫助腦中風患者；或是針對退化性疾病，修復神經使患者存活的更久。針對腦腫瘤，我們要讓癌細胞快速死亡不再增生。過去我在美國研究腦腫瘤，與不同的研究同仁交流的經驗是：基因治療所使用的基因有時無法順利殺死腦癌細胞，反而對組織再生的研究會有幫助，反之亦然。

神經外科的手術早期僅是取出血塊與腫瘤，現在又截然不同。對於退化疾病，像是民眾常見的巴金森氏症，患者的運動功能退化，但是智慧依然完整，肺炎與敗血症才是主要的致命併發症。如今巴金森氏症治療方式不再只是服藥，醫師可以把白金電極埋入腦部特定部位，配合電擊刺激的適當振幅與頻率，用最少的藥物，就能維持近乎正常的功能。還有強迫性人格的患者，在腦部埋入電極可以改變他們把手洗到爛掉的行為，不過基於醫學倫理考量就鮮少對精神疾患進行此類手術。

腦部開刀的路徑，我們稱之彈道，這個路徑非常重要，因為腦部不能像其他的臟器一樣隨意翻動，脊椎亦是。人體頭皮有一定的血液循環供應，每個部位有一定的開顱方式，沒有處理好，術後頭皮會缺氧壞死黑掉。除了傳統手術刀，拜科技進步之賜，電腦刀與加馬刀的發明，可以利用高能量的放射線以立體定位手術治療腦疾，不需要打開患者的頭顱就能治療腦部疾病；還有過去腦部動脈瘤，需要打開頭顱夾住動脈瘤，現在也可以用經血管的介入治療塞住動脈瘤。微創手術，像是顯微鏡手術幾乎是神經外科必要的手段，藉由顯微鏡能將細部放大15-20倍，近90％的腦部手術和近80％的脊椎手術，都會採取微創手術。

再來就是常見的中風，腦中風或腦梗塞的治療原則：3小時內溶栓（血栓），8小時內取栓。過去放射科醫師專長的經血管介入手術，現在神經外科醫師也經常處理，患者只要在黃金時間接受治療，3~4天就能出院，幾乎沒有什麼後遺症，對家庭造成的負擔很小。以三總的混成手術室來說，我們設有專門的血管攝影設備，讓心臟外科與神經外科醫師進行各種血管的手術及經血管介入治療。

達文西機械手臂，早期是一項遠距治療設備，在華盛頓Walter Reed軍人醫學中心（Walter Reed Army Medical Center；WRAMC），戰線後方的醫師透過網路，替前線巴格達綠區戰地傷患接血管，前線的緊急醫療技術員，EMT（Emergency medical technician）替傷患消毒完成，後方醫師以網路完成血管手術後，EMT現場再為傷患包紮，隔日送去德國漢堡的軍醫院。三總的達文西手術應該同樣要為前線提供這些後勤支援。機械手臂也有助於置放電極於腦部，避免人類先天的手震問題。內視鏡若是2D，缺乏景深，有影像卻沒有深度，搭配VR的3D景深可以更精確掌握到定點，像是腦部發現動脈瘤，正面若是無法直接夾住動脈瘤血管，我們可以利用機械手臂繞道後方去夾住血管。AI人工智慧在神經外科的發展，現階段在影像與病理組織的分析較多。

Q 民眾在什麼情形之下會前往神經外科就醫？

神經外科治療中樞神經系統，周邊神經系統，脊髓神經系統疾病。民眾身體不舒服，身體有酸麻疼痛可以到神經外科就醫。比較特別的是女性生理期失調，這可能與腦下垂體相關，腦下垂體好比樂團的指揮家，本身不吹奏樂器，卻能指揮協調全部的樂器發聲。腦下垂體產出微量的物質，讓身體其他部位釋放出荷爾蒙，控制全身。腦下垂體的腫瘤，像是泌乳激素瘤，會讓女性生理期停止，讓男性失去對於性方面的原始慾望；腦下垂體腫瘤也會讓生長激素不正常，引起巨人症或侏儒症；或是引發與電解質不平衡相關的愛迪生氏症。腦下垂體功能沒有變化，體積卻長的過大，頂撞到上方的視交叉，則會導致視野兩側看不見。精神官能症、腕隧道症候群也是神經外科經常處理的病患。

目前我們神經外科的先天性血管異常患者，人數愈來愈少，反而是動脈瘤的患者，或是特定部位的動靜脈廔管患者，人數增多。這些患者幾乎是沒有症狀，一直到血管瘤或廔管破裂，產生巨痛才會發現疾病；一些人是經由高階健檢發現，少數是頭部受傷時在急診照片子才赫然發現異常。血管的病灶很特別，一般的電腦斷層檢查有時是看不出來問題，需要做針對腦血管的檢查才能找到病灶，最棘手的狀況像是自發性蜘蛛網膜下腔出血。

民眾較常考慮的問題是：要在骨科還是神經外科治療呢？其實這兩個部定專科的 專家都可以進行高水準的脊椎手術。在台灣根據健保署申報量來看，神經外科手術治療，頸椎脊椎手術占全台總數的90％，全脊椎手術占全台總數的70％的，腰椎手術占全台總數的50％以上的。在台灣骨科約有2000多名醫師，從事脊椎手術約200名醫師；神經外科從事脊椎手術約500名以上醫師。神經外科多以顯微鏡開脊椎手術，過去較少以內視鏡開脊椎手術；骨科約有100多名醫師用內視鏡開脊椎手術。神經外科一台手術顯微鏡設備都要上仟萬元，好處是3D立體；內視鏡是2Ｄ平面，內視鏡好處是傷口較小。

Q 與過去相比較，台灣民眾在神經系統方面的疾病，是否有些改變？

現在的高階健康檢查，因為儀器進步，很多民眾發現到有腦部病變，然而不一定能開刀治療，就是要持續追蹤，有的民眾會憂心到要看精神科，這是始料未及的情形。神經系統疾病有個特色，如果病變沒有碰到神經，那就不會有讓患者不舒服的症狀，就只會在健檢時發現異常。腦血管瘤如果長到3mm以上，就會建議處理，處理方式要評估血管瘤的前後組織及長的位置，再決定是打開頭顱用夾子夾住，或是血管介入性治療。如果小於3mm，不容易用血管夾處理，血管介入治療也找不到適合的白金線器材，就建議病患觀察，每一年至一年半要追蹤，看它是否變大，這種小的血管瘤也容易爆裂。

聽神經瘤，是一種長在第八對腦神經的腫瘤，早年都是因為患者聽力有顯著改變，才發現長了腫瘤，現在則是在健檢時可以找到，沒有影響聽力就只要觀察追蹤。現今手術方式進步，我們可以用電腦刀、加馬刀直接照射燒掉，不用打開頭顱開刀。由於診斷工具的進步，功能性神經外科手術逐年增加，像是治療巴金森氏症這種不自主性的神經系統疾病，癲癇手術也因為診斷進步而增加了手術治療。

我個人的經驗是，這30多年來，神經系統疾病變化最大的是轉移性癌症。我行醫的初期，看到美國腦部腫瘤流行病學的統計，半數都是轉移性腦瘤。現在台灣這種病人增加了許多，像是早年的肺腺癌患者，因為沒有治療肺腺癌的藥物，患者確定病因後，幾乎半年內就辭世，癌細胞還沒有機會轉移到腦部。現在有了治療肺腺癌的標靶藥物，患者活過3、5年是常見的，還有超過10年，癌細胞就有機會在身體裡面亂跑，轉移到腦部。甚至有的患者是先發現腦癌，才找到肺部裡面有極小的肺腺癌腫瘤，它們長在心臟後面或是支氣管旁邊，一般健檢照射不到，需要高解析度的電腦斷層才查的出病灶。非三陰性的乳癌患者也有這種腦部轉移情形。

台灣的流行病學，有幾點與世界各國完全不一樣，例如肺癌與大腸癌。國外的大腸癌都是起因於家族性的息肉，息肉由癌前病變慢慢成為大腸癌。台灣的大腸癌則是飲食造成，攝取了不利消化系統的化學物品與環境毒素；還有便秘，讓大腸長時間浸泡在毒素裡面。肺腺癌經常發生在我們不抽煙的女性，有別於國外患者。肝癌在台灣是病毒引起，國外甚少。神經醫學的疾病與台灣的特殊性與毒品相關。

Q 毒品對神經系統造成什麼傷害呢？台灣的毒品為什麼特別傷身體？

美國吸毒的人，有錢的就使用快克與古柯鹼，沒錢就用海洛因；日本人多使用安非他命。簡單的說，美國的毒品成份精純度高，台灣的毒品經常會混入精神科用藥，永遠搞不清楚裡面摻雜了什麼東西。社會新聞中看到在飯店開趴使用毒品致死的案例，最可怕的就是分析不出來毒品裡面到底混了什麼，這些毒品都會傷害腦部及身體器官，最令人氣餒的是：研究不出來是什麼化學物質致使吸毒者發生這些嚴重的後遺症。

在台灣，藥頭拿到毒品，像是安非他命，就會摻亂七八糟的藥到裡面，有的藥物會刺激中樞神經；有的藥物會抑制中樞神經；精神科與神經科醫師經常要處理這些問題。我們用HPLC進行檢測，總是找不到確實的毒品波長數值。對於人類的中樞神經系統，無論是刺激或抑制，都會造成自主神經不協調，引起young stroke，就是年輕人的中風，特別是出血性中風，這在台灣愈來愈常見。

50～60多歲的中壯年人，沒有控制血壓，或是情緒興奮激動，就容易有突發性腦中風，這是早年常見的顱內出血情形。現在30～40多歲，外形亮眼的女生，身強體壯的男生，砰一聲倒地腦中風了，他們顱內出血量多，出血的位置會是在大腦白質，不同於年長中風出現在基底核或小腦。

年輕中風的患者，我們首要就是對他們做藥物篩檢，至少都會驗出安非他命，當然還會有其他毒品。再來就是毒品中毒的患者，吸毒者今天和藥頭A買毒品，使用了1公克才感覺爽快，他不知道藥頭A賣的毒品有摻東西是不純的。下一次和藥頭B買了同樣的毒品，藥頭B沒有摻東西，毒品純度很高，吸毒者一樣用了1公克，就中毒身亡。

總之，台灣的毒品成份不純，從使用劑量是無法得知吸毒者到底用了多少？用了什麼？每當送醫要手術治療時，麻醉劑量非常難控制，因為手術要全身麻醉的肌肉鬆弛劑用量，非常難計算。像是安非他命，這種毒品令人興奮不睏，沒有食慾，於是又有人把安非他命和topamax拿來當減肥藥，一旦使用，人生毀掉一半了！正常人膀胱的尿液儲存約120cc，吸食安非他命或K他命，會引起間質性膀胱炎，患者尿液只能儲存10cc。使用安非他命或K他命，40歲的時候，腦部組織更會退化成像是90歲的失智老人一樣，毒品對腦部損傷非常大，人真的會廢掉。

Q 民眾在就醫前可以先做哪些準備？

首先患者對於自身的症狀要明確描述清楚。由於現在健保禁止重覆用藥及檢查，舉例來說，甲醫院的醫師建議患者開刀，患者若有疑慮想要徵詢第二醫療意見，第二位醫師是不能再做相同的檢查。目前健保電腦雲端系統可以查明患者檢查報告，藥物使用與抽血結果線上查詢並不困難，然而影像報告就很難說，因為影像是獨立系統，特別是週一、週二早上門診，全台灣醫師都要開機連線時，同一時間網路流量太多人讀取，醫師根本讀不到影像，為什麼呢？以腦瘤患者為例，完整的腦瘤影像有上千張的照片，電腦斷層也有400張的圖片，資料量過大在尖峰時間很難讀取。有一些小診所和地區醫院，甚至就是沒有網路連線到雲端的檢查結果。

所以，民眾前去神經外科就診，若是初診，和醫師說明狀況就可以安排檢查。如果在其他醫院檢查過，若在診所，就可以請診所辦理轉診，患者還可以節省費用。還有民眾在復健診所也可以轉診到醫學中心檢查，若沒有大礙，患者再轉回診所也會有費用優待，同時可以把在醫學中心檢查的醫學影像燒成片子，帶去診所讓復健科醫師繼續治療。若是在其他醫院已經看診檢查過了，請民眾務必要攜帶在別的醫院做過的完整影像檢查資料，再去下一間醫院詢求第二意見。

再來就是患者請不要自己判斷病情，覺得自己長了骨刺，要醫師一定要開刀治療。成年人都會發生脊椎磨損退化，由於民眾經常看到民俗治療或中醫診所，對於脊椎磨損退化簡單解釋為骨刺，那是因為過去沒有醫學影像能看到人體構造，也沒有解剖概念，由望聞問切發現脊椎骨周圍摸到的東西，都統稱骨刺。還有患者就會宣稱自己椎間盤突出，一定要開刀治療。正確的醫學說法是：如果脊椎神經根被壓迫到，患者會有不舒服，我們才會使用減壓手術，年輕人經常是椎間盤由前往後壓到神經根；老年人則是起因於黃韌帶肥厚及關節不穩定，從後面往前面壓迫造成神經孔狹窄，要處理後方的黃韌帶把神經孔放大，所以椎間盤是不用處理的。

再來就是患者會說，「醫師，不好意思，這些是去年或多年前照的片子，醫師會需要嗎？」其實這些資料備齊都能讓醫師參考。民眾若是看診，就要信任醫師，我覺得身為醫師，被患者信任是最重要及最快樂的事情，經常有十多年前的患者，每年會回來找我注射流感疫苗，說只有我注射才不會弄痛他們，我也是被他們弄的哭笑不得，還是會盡力提供自己的專業。

Q 您曾經前往美國匹茲堡大學進修，主要想要解決什麼問題呢？

我的恩師林欣榮院長專長於腦血管瘤，我在住院醫師期間跟著他學習，我對血管很有興趣，經常研讀關於動靜脈異常的文獻。當時跟隨林院長開腦血管瘤的刀，經常會看到腦血管瘤爆裂，就像是在豆腐店裡面有消防水栓從地面噴發，心裡感覺到好驚恐！

林院長當時想要從事惡性腦瘤基因治療，於是我在醫學系畢業十年後，聽從師長建議去進修，當時三總的每位醫師都要研究和臨床兩者並進，王智弘院長研究人類乳突病毒的調控，我們同時期在國防醫學院微免所就讀。當時分子生物學進展迅速，大學時期我用第一版生化教科書，在研究所已經用到第七版，天差地別的內容，所幸張維國醫師的基礎醫學根基很好，帶著大家一起從頭唸起。生物化學，分子生物學，免疫學對於外科醫師來說，絕非強項，我的個性調皮，找了一個門檻高的目標，只得咬牙兩年修完學分完成資格考試。

當時沈國樑院長看到我的指導教授離開國防醫學院，轉換舞台。沈院長就要我再去匹茲堡向蕭嘯教授學習，那裡是神經外科及分子醫學的重鎮，蕭教授對腺相關病毒載體AAV的研究是最原創的學者。我以移地訓練的身份前去做醫學博士後研究，基因治療的關鍵即是載體，我前去學習AAV。30年前吳成文院士的夫人陳映雪教授，是台灣第一位研究AAV的學者。當時對AAV的實際運用並不成熟，最近才有諾華藥廠以AAV為載體研發出來治療孩童中樞神經罕見疾病的基因治療針劑，在健保署的藥物審議會議，不論是國內同業或國外的藥廠代表與醫師，都非常訝異我對AAV載體的專業認識，沒有人料想到會有外科醫師從事AAV載體的研究。

我的指導教授蕭嘯教授，專長是AAV腺相關病毒載體的研發；另外共同指導的陳世源教授，專長惡性腦瘤，他有許多的細胞株；還有一位黎孟楓教授，專長抑制血管新生策略之研究。這三位教授在文化大革命時，分別從武漢與廣東前去下鄉工作，他們的妻子相識於不同的生產大隊，這些患難真情是一輩子的友誼。透過蕭教授的妻子李娟教授，我居然拿到李教授友人在田納西大學研究的相關數據結果，數據詳細到連試劑批號及如何配製都詳列，30幾頁的報告，把實驗失敗的經驗全部傳真給我們，節省了我研究的試誤時間。當我完成論文時，師長們也沒有去計較什麼論文作者掛名的事情，我感受到的就是生死之交的情誼與對後輩無私的提攜。

結束研究工作回到台北，名不見經傳的我想要從事腦瘤研究，彭汪嘉康院士幫助我甚多，基因治療的研究花費極大，同時極耗時，研究的產值極低。林院長要求我臨床工作不可荒廢，於是我改用他的研究方式：神經幹細胞的方法去培養惡性腦瘤細胞，找到具有幹細胞特性的惡性腦瘤細胞，研究它們的放射線抗性與化療抗性，這些研究容易進行，發表的學術論文在SCI積分也很高。目前由於接任了神經外科醫學會理事長一職，對於病毒載體的研究我先暫緩，希望日後能夠再繼續。

Q 惡性腦瘤的基因治療可行嗎？

簡單的說，要找到特異性的基因去殺腦瘤，這個基因只能對不正常的細胞有影響，不能傷害到正常細胞。最困難的是要找載體去進入細胞，好比一般人無法進入軍事機構，除非持有識別證，載體是關鍵的識別證。

流行性感冒就是常見的例子，H1N1，H1是指人類，N是指血清型，基因定序的分類，同一病毒，不同血清型，它會找不同的宿主，所以今年有效的疫苗，明年不一定就有效；還有對原住民有效，對漢族不一定有效。載體成功進去惡性腦瘤細胞之後，要表現出有作用的蛋白質，也就是由載體植入進去的DNA，如何能發揮功能，產出有作用的蛋白質去殺死腦瘤細胞；而且是要殺死總管腦瘤細胞的中樞，這樣才是具體有效的基因治療。

適當的載體是基因治療的最大瓶頸，早期使用的載體都有困難，例如反轉錄病毒或腺病毒；目前效果最好的透明病毒，它是愛滋病毒的近親，同一屬，結果是病患不敢參與臨床試驗。病毒載體的安全性要如何維持，又成為最大難題，如果病毒載經過人工修飾沒有成功，那進入人體將是未知的隱憂。統計學上所謂「萬分之二」的致死率，對患者來說，依舊是100％。台灣的國力很有限，關鍵的技術都被國際大藥廠與生技公司掌控，我們對基因治療發展是有許多現實問題。轉譯醫學的目的，是要把研究應用在臨床醫學工作，目前腫瘤幹細胞研究是可考慮的惡性腦瘤治療方向。