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本基金會不推薦任何醫療診斷、處置、器材、藥品以及美容、保健之用品與食品。無論何時,務必詢求專科醫師的建議。

臺北榮民總醫院神經醫學中心 施養性主任

 

WeGenius第40刊‧2015年‧

 臺北榮民總醫院‧施養性醫師【醫師介紹】

劉亦棻/薛淳元 專訪

 

1.請問您為什麼會對對神經外科有興趣?是受到您父親施純仁署長的影響嗎?

我會從事醫學,受到父親的些許影響。在我的成長過程中,父親總是十分的忙碌,稍微有空的時候,他會和我們分享醫療工作的酸甜苦辣。父親沒有特別要求子女要習醫,也沒有說一定要做什麼工作才好,一切就是讓我們適性發展。
我高中就依自己的意思選擇丙組,考取了台北醫學院醫學系。當時洪祖培教授在北醫教導我們神經學,考試的題目極仔細,一題才0.25分,考題又多又細,我的學習成績很不錯,對神經醫學的興趣自此建立。
後來我就在大四的暑假,前往台大醫學院神經解剖學的鄭聰明教授底下學習,見識了神經解剖領域的基礎。父親對於我要從事哪一個醫學領域都沒有表示意見,直到我花時間認真的接觸了神經學、神經解剖,我才發現對於結構、圖像、傳導路徑的學習,讓我成就感十足。
在我大五、大六時,每週四下午,北榮與三總的神經外科,會開一個聯合討論會,神經內、外科,神經放射科的醫師齊聚一堂,針對臨床案例做報告檢討。病例討論很多地方我都聽不太懂,只能一點一滴慢慢學習,去感受神經醫學的氛圍。現在我們北榮也會有年輕的醫學生,提早自動自發到一個領域學習,我覺得這是一個不錯的方法。
我就讀北醫時,北醫並沒有附設醫院,台大醫院不招收外校醫學實習生,北榮幾乎是多數醫科畢業生實習的第一志願。我們班上要前十五名畢業生才可以來北榮實習一年,在北榮實習完成,我就去當兵。
服完兩年兵役後,1979年我考進北榮外科部擔任R1,第一年住院醫師,當時我們是盧公(盧光舜教授)底下最後一屆的住院醫師,他在一年多後因病過世。我記得報考北榮外科部時,父親告訴我「你自己多努力,我不會幫你。」他和盧公是舊識,但是父親認為如果實力不足,誰幫忙都沒有用。
在外科部住院醫師第三年R3時,我們要選擇進入外科的次專科,次專科都只會收一位R3。我和好友金學志討論,兩人決定不如我們都先去考神經外科,考上的那個人就進神經外科,另一個人就進骨科。後來我們在自己的專業領域都做的很愉快。
神經外科的專業訓練要六年,1985年我結束R6總醫師訓練,那時沈力揚主任要我去美國德州大學受訓,學習神經創傷,德州大學達拉斯分校醫院,向來以外傷治療聞名,甘迺迪總統槍傷就是往該院醫治。那時我父親希望我去加拿大蒙特婁神經醫學中心(MNI),因為那是他在1956年接受神經醫學洗禮的地方。
在台灣接受專科訓練時,我不知道癲癇是可以用外科手術治療,直到去了MNI,我才發現這項手術。在那裡一年,Dr. Olivier 教導並讓我協助開刀癲癇90多例病患。後來我去德州進修半年,接著去UCLA參與學習癲癇治療手術。
1987年回到台灣,我得知北榮神經內科姚俊興醫師早我一年就去加拿大受訓,他學習腦波的診斷、判讀的技術,這些新技術對於術前診斷及手術實施中的監測都十分重要,我們合作成立了一個完整的癲癇治療小組,1987年8月底,在北榮團隊合作下,我們很幸運的完成了台灣第一例的癲癇手術。至今臺北榮民總醫院的癲癇手術治療團隊完成了成人與兒童病患1000餘例以上的癲癇手術。

2.民眾在什麼情形之下會去神經外科看診?

我們經常會遇到民眾的疑難雜症,可以簡單的區分為兩類,一種是正向反應,就是患者有刺激性疼痛,像是頭痛、坐骨神經痛、上肢會酸痛等等症狀。另一種是負向反應,失去正常功能,像是手腳沒力,記憶力不好,視力模糊等等症狀。

3.許多民眾都有頭痛的問題,在什麼情形之下,需要就醫檢查呢?

長期而不劇烈的頭痛,通常與頭部腫瘤比較不會有關係。突如其來的頭痛、很劇烈的痛,就要非常小心,可能是血管破裂,發生腦中風,要立即送醫。還有一種頭痛是近幾個月發生,合併會噁心、嘔吐或視力模糊,甚至晚上會從睡夢中痛到驚醒,這種不尋常的頭痛就要就醫。

4.可以請您談談台北榮民總醫院在神經醫學方面的發展嗎?

1989年北榮成立神經醫學中心,設有九個科,其中五個科是神經外科系統,四個是神經內科系統。神外系統是一般神經外科、功能性神經外科、兒童神經外科、神經修復科、重症神經加護科。神內系統是一般神經內科、癲癇科、周邊神經內科、神經血管內科。
加拿大的MNI是將與神經疾病相關的所有科別,包括神經內科、外科、病理科、放射及神經心理,各科都集中在一起,專門治療研究神經系統相關的疾病。北榮神經醫學中心只有將神經內科及外科合而為一。
目前我們有350床病床,佔有三層樓面,有40多位的主治醫師。我們神經醫學中心的橫向溝通十分迅速,分科專精細膩,治療上面可以做得更深入精細。
舉例來說,北榮的兒童神經外科專門治療兒童的病症,其他醫院的醫師還會兼做成人及兒童。以我們兒童癲癇手術為例,自1989年起,黃棣棟教授治療超過兩百餘位的病童,這些兒童因為先天性異常或生產過程缺氧損傷腦部,經由手術可以減少發作次數,改善生活品質。
目前台北榮總神經外科一年手術治療接近3000例病患,我們幾乎是許多病患治療的最後一站。

5.您是國內癲癇治療的權威,想請問癲癇的發生與遺傳有關嗎?後天也有導致癲癇發生的原因嗎?

癲癇是腦部的一種慢性疾病,當許多腦細胞突發性的、不正常的放出很強烈的電波,也就是異常放電時,患者就呈現出癲癇症狀。盛行率大約每年一千人有5~10人得病。
引起癲癇的原因主要是腦部有某種病變,先天因素像是神經元、神經細胞跑錯位置(腦部先天發育障礙),腦部血管發育異常(動靜脈畸形等),還有人是因為血管瘤(海線竇血管瘤等)的原因。
後天則可能是因為頭部外傷造成腦內疤痕、腦腫瘤(星狀細胞瘤等)或是細菌感染(腦膜炎、腦膿瘍)。大約有10%的體質特異,才會與遺傳有關係。還有一些人是因為全身代謝障礙(低血糖、內分泌失調、缺氧等)。
先天的癲癇患者,發病年齡可能數個月、五~六歲,或是青春期。如果是30歲以後才首次發作,就要以斷層掃描或核磁共振,檢查患者是否結構上有問題。頭部外傷在當下立即、或是一星期之內,造成癲癇發生,我們稱之為早期外傷後癲癇發作。如果在半年或一、二年後發生,就稱為晚期外傷後癲癇發作。

6.癲癇發作一定會有明顯的症狀嗎?

癲癇的發作具有非常多種的形式,有的人會突然看著你,話說到一半就停住了,呆呆的望著你,手東摸西摸,沒有人知道發生了什麼事情。有的人騎車出門,可是完全不知道自己在做什麼。一路騎了很遠,過了一會兒停下車來,渾然不記得自己剛才在做什麼事情,我為什麼會在路邊?也有民眾根本不知道自己患有癲癇。
曾經有患者告訴我們,他會有一種預感,感受到一股氣從腹部向上湧起,接著就發作。有些是別人從背後拍他肩膀,或是聽到一首樂曲,就會發作。還有的人則是坐在車上,看到路邊一根接著一根的電線桿閃過,就會發病。
為了安全起見,癲癇患者是不能騎車及開車的。至於電視上面經常演出的癲癇發作,口吐白沫的抽蓄,那是不正確的。千萬不能在患者發作時,拿異物塞住嘴巴。應該是讓患者側身躺下,保護患者不要重摔到地面。還有不能讓分泌物流進呼吸道。

7.是否有方法可以根治癲癇?

考慮進行癲癇手術的第一要件是:服用藥物無法有效控制癲癇發作,同時發作會影響日常生活。藥物的作用在於讓神經細胞膜穩定,不同的藥物有不同的機轉。台灣將近有20%~30%的癲癇患者無法以藥物控制病情,我們稱之為「難治型癲癇」,其中半數的患者,可以採取神經外科手術控制。如果是顳葉型癲癇的患者,癲癇手術完成後,80%的人不會再發作。藥物副作用讓患者不適,也可以考慮手術。
癲癇如果沒有控制好,患者的智力、性格、行為等方面會持續衰退,個人生活及工作能力都會受到影響。
手術最大的目的是要根除癲癇,同時不能傷害到患者正常的功能,像是顳葉就與記憶、語言有關,要盡力避免損傷。手術成功的前提是診斷要正確。醫師主要還是要透過親友、家屬來描述患者發作時的症狀形態,輔以科技儀器,我們才能找到腦部不正常放電位置,評估手術如何治療,避免神經功能缺損。

8.想請您談談,科技的進步,對於神經醫學,例如顯影、定位或監測,有什麼具體的幫助呢?

以癲癇手術為例,現在我們可以在第一階段的術前評估,進行一些非侵襲性檢查,除了病史、神經學、神經心理檢查,還可以利用核磁共振掃描(MRI)或核磁共振頻譜(MRS)。
另外要進行例行性腦波及長期腦電圖影像同步監錄(video-EEG),全天24小時監控錄影一星期,希望在這一段時間看到患者發作的情況,透過儀器可以看到發作時腦波的變化。目前有六床可以住院24小時監測。
住院期間,患者不一定會發作,我們就可以有方法來引導患者發作,藉此觀察偵測腦波變化。像是玩拼圖、電玩、熬夜、減少睡眠,也會致使癲癇發作。
癲癇病灶通常血流會降低,可以用單光子斷層掃描(SPECT)來檢測。病灶的葡萄糖代謝異常,也可以用利用正子斷層掃描(PET)找出位置來。功能性磁振造影(fMRI)可以讓我們定位大腦各功能區。腦磁圖(MEG)可以發現腦神經活動訊號,配合結構性核磁共振,能精確偵測到病灶。另外,頸動脈內巴必妥鈉鹽注射試驗(WADA test),可以找到負責語言的優勢大腦半球,並能預測切除病灶後,對側腦葉能否維持患者正常的記憶功能。
經過第一階段的術前檢查,就可以得到充份的數據評估是否能開刀,我們要切除病灶,同時不能造成神經功能缺損。
第一階段檢查之後,若無法明確定位病灶,或是擔心傷及其他部位,就會進行第二階段侵襲性檢查。因此,有些病人需要在腦部置入電極或電極板,來定位腦部不正常放電部位。
假如病灶在兩側顳葉內側之一,我們可置入兩側卵圓孔電極,並在長期腦電圖影像同步監錄(video-EEG)以確定致癇側。最近我們開始使用3D立體腦電圖(SEEG),這是一種腦內深度電極,依照病人的情況會置入不同的數量,有的患者會同時置入10多根電極,頭皮不用打開來,直接以極細的電極以3D立體定位方式穿過頭骨置放。
如果病灶可能位於單側大腦半球,但不確定在何處腦葉,就要置入硬腦膜下電極板。要把頭皮腦膜打開,將電極板置入顳葉。電極板上面有20至48個電極,可以接收到患者腦部不正常放電,此外,我們可以透過電極來刺激患者,觀察反應。
比如說,我們在A號電極刺激,患者可能會突然聽不懂我們的對話,那我們就知道這個相對應的腦部位置,掌管了患者的語言功能。又像是在B號電極刺激,患者感覺到一陣手麻,那這一區大腦就是掌控手部感覺的地方。
逐一刺激電極板上面數十個電極,我們就能掌握對應位置的腦部,主管患者的哪些生理功能。如此就能找出語言、運動…各種功能位置,這就是「腦功能繪圖」。
科技方法可以協助癲癇手術評估,再來就是決定手術的方法。
第一類手術是切除,切除異常放電的位置,這些病變像是先天神經細胞跑錯位置,海綿血管瘤,血管異常,海馬迴硬化或是良性腫瘤。
第二類是中斷性手術,因為放電範圍太廣,只能把大腦傳導路徑中斷。連接左右半大腦的最大路徑是胼胝體。胼胝體大約有5~6公分長度,利用切斷手術阻擋傳導。
第三類是刺激性手術,是替代性療法,利用腦深部電極及迷走神經刺激術,減少病人發作次數。

9.中風的患者可以在腦內置入電極,幫助他們康復嗎?

目前不太可能,因為中風讓腦部受損嚴重,神經細胞無法再生。中風患者復健的目的,可以讓腦部殘存的、受損的那些神經細胞,儘量恢復部份功能。利用生理環境、或是患者本身腦部可以再新生血管,來加強病後恢復生活功能。目前日本有對植物人置入腦內電極板,尚在試驗階段,不是正規醫療。

10.依據您多年的行醫經驗,萬一民眾要在神經外科動手術,像是人工椎間盤、腦血管瘤及腦部腫瘤手術,民眾需要考慮或注意哪些事情?

如果對於第一位醫師就診時的解釋,民眾認為有疑慮,得不到充份詳細的解釋,或者聽不懂,那麼就應該徵詢另一位醫師的第二意見,這是民眾決定要手術前應該做的事情。
病人一定要主動問醫師問題,才能得到相對的保障。有時病人來問我第二意見,他們不是故意不講替他們治病醫師的名字,而是根本就忘記了!病人一定要主動認識醫師,醫病關係是互動的,彼此要了解及尊重,就能得到保障。
即使不是動手術,對於服用的藥物,民眾都要明瞭自己的用藥。
外科手術可能遇到併發症,醫師一定要和患者及親屬講明白。以我們手術為例,白紙黑字,要有圖示,要與家屬、患者有會談記錄,留下記錄並簽名。為什麼要手術、手術有哪些好處、不手術會發生什麼問題,手術會有什麼危險,還有什麼替代的治療方法,這一切都要溝通仔細。
醫師一定要給患者足夠的時間及空間。我年輕時,每一位患者我都記得一清二楚,可以一眼認出、喚出他們姓名。現在年紀較大,我記住名字比年輕時要花時間。我們醫師要認得出病人的姓名,他家庭的狀況及背景都要知道,這才是全人醫療,醫師不能用時間不足打發病人的提問。

11.隨著人口結構高齡化,與神經系統相關的疾病,發生率會有改變嗎?我們有沒有什麼方法,可以預防或是減緩這些神經系統疾病對生活造成的影響?

高齡化的社會,面臨到神經系統疾病的問題有兩個主要面向,一個是中風,不論是出血或缺血性的中風。二是退化,像是腦部的退化,失智、阿茲海默症、老年痴呆的問題。身體神經系統的退化,例如脊髓、脊椎、椎間盤,都會隨著年齡而發生退化。當然,腫瘤的發生也會隨著年長而增加機率。
人們要有一種觀念,我們不要只針對某種病症做預防,而是要讓自己的生理狀態接近正常、自然,最基本的「控制三高」,就能減少很多疾病。菸、檳榔是不要觸碰的東西。如果只注意某一種食物,就容易忽略其他的飲食健康。飲食均衡才是最健康的養生之道。

12.從事神經外科多年,對於台灣的醫療環境,您有什麼看法呢?

從前的資訊沒有非常發達,醫學生如果找到興趣與成就,就可以讓自己有動力往前衝。現在年輕人會考慮很多事情,所以醫院五大皆空,內、外、婦、兒、急,這五科不受醫學生青睞。目前台灣大約有500多位神經外科專科醫師,台灣民眾平均不到六萬人,就享有一位神經外科醫師,這遠比其他歐美國家來得進步。台灣的醫療問題是「不患寡而患不均」,都會區醫師及資源太稠密,偏鄉民眾的就醫問題也需要注意。
再來就是台灣政府對於醫療的投資不夠極積,不到GDP的6%,相較於美國13%,日本17%,台灣是低了許多。政府對於醫療投資的不足,以及健保費用的低保費,使得一些醫療費用必需要由民眾自費。像是大家在討論的「達文西手術」要自費,正是因為政府不願意投資。醫療是很現實的,如果不引進新的手術及科技,台灣很快就會在國際新發展的手術科技中落伍,未來民眾就得不到最好的醫療照顧。
國外醫學教授很訝異在台灣「Walk in clinic」的醫療現象,我們醫學中心的教授動輒要看上百位患者,這是在任何先進國家不可能有的醫療服務,國外患者都需要家庭醫師轉診就醫,而且費用十分可觀。身處在國外民眾稱羨的醫療環境中,對於願意努力行醫的醫師,台灣民眾真的要給予支持及肯定。

13.對於想從事神經外科工作的年輕人,您有什麼建議?

神經外科醫師的養成需要花費極多的努力及時間。
1983年我擔任R4,我前面R5、R6的學長剛好離職、出國,所以我在R4至R6的三年,我都要兼任總醫師工作,連續值班三年。當時每天晚上幾乎都有2、3台的急診刀,因為民眾騎車不帶安全帽。從晚上七、八點開刀,有時到了早上七點,又要開始白天的工作,排定的常規手術。那時經常三天睡8個小時,也曾經走進電梯站著就睡著了。現在還是有年輕醫師願意進來神經外科,我們都會很清楚明白告訴他們,要吃得了苦。醫界現在的觀念在改變,認為住院醫師是來醫院接受訓練,不能夠當人力來支配,醫學中心要培養住院醫師成為專業醫師,醫院內主要的工作還是主治醫師親力親為。冷靜、耐心、細心及全盤規劃,是成為神經外科醫師的條件。這些態度與生涯規劃相關。由哪一個路徑進入腦部,打開腦後,下一步要如何走?何時開始,何時停手?
我們利用顯微鏡進行腦血管手術,血管極易破裂,血管一下子破掉了,眼前瞬間影像就像你掉進了血紅色的游泳池,新進醫師都會嚇一大跳。腦子不比其他器官,可以馬上把血撇掉,小小一塊區域也很難找到出血點,排除這些困難,都要適當的性格和經年累月的努力。
神經醫學最困難的地方就是,手術預期結果,未必會和術前設想的完全一致。手術會造成神經功能的缺損,有時會超乎醫師的評估,醫師一定要能夠面對挫折,不斷學習及改進。
健康的民眾很難想像,我們有不少的癲癇患者,想要順利求學、就業及尋常生活都是很困難的,有的人就算按時吃藥,還是會反覆發作,當他們動了手術之後,患者過了一、二年不再用藥,都能恢復正常生活。生活品質大為改善,完全可以回歸社會,結婚、生子,抱著孩子來看我們。也有病患順利出國留學,還與我們維持聯絡。
超越巔峰聯誼會,是我們治癒的癲癇患者們自發性的組織,他們還出版雜誌,設立財團法人社團,與其他病友保持聯絡,相互幫助。他們也會回到醫院,提供從前接受治療的自身經驗,鼓勵正在進行治療的病人與親屬。
我想,能夠讓病患享有正常生活,是從事這份工作最大的快樂。

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