關於 WeGenius

本基金會不推薦任何醫療診斷、處置、器材、藥品以及美容、保健之用品與食品。無論何時,務必詢求專科醫師的建議。

亞東紀念醫院吳建忠醫師 神經外科

eenius35刊‧2012年‧

亞東紀念醫院前副院長‧吳建忠醫師【醫師介紹】

劉亦棻/薛淳元專訪

  • 1.請問您為何會想成為醫師呢?怎麼會選擇神經外科?對於醫療工作,您的理念是什麼?

先父是中醫師,懸壺逾60載,從小耳濡目染決定習醫。國防醫學院畢業後對於從事外科工作頗有興趣,乃留校任職外科助教。完成兩年住院醫師後,因深受恩師前衛生署長施純仁教授在神經外科貢獻之感召,雖明知學習此科甚為艱辛,毅然選擇神經外科為終身志業。成就感的追求是維持我從事神經外科工作的動力,除了追求手術技巧,我更時時自我要求充實內科醫學知識,期許能對病患提供最完善的照顧。

我們亞東紀念醫院對於住院醫師及實習醫師之訓練,一直灌輸他們這個理念,就是病人的醫療照護我們希望做到“五全”:“全人、全程、全隊、全家、全社區”。醫療過程不單只醫治一個器官,而是要考慮到患者的整體健康、生活形態及經濟活動。另外,醫療照護是要整個團隊、全程悉心參與,除了治療現階段的病症,更要對可能潛在的問題持續追蹤,並做完善之健康管理。

我們還要考慮到病患及家屬整體的互動,畢竟個人生病除了會對家庭生活造成影響,也暗示了家中其他成員是否也需要做相關的檢查及預防;離院後的居家照護更需家屬配合。最後在對社區的健康推廣面:衛教活動、疫苗接種、定期健康檢查,此等工作皆可全面提升社區整體健康指數,達到預防醫學之成效。

  • 2.民眾在發生哪些問題時可以去看神經外科的門診?

神經系統包括中樞神經系統與周邊神經系統兩部分,民眾若有神經系統疾病,可以去看神經外科門診。前者包括頭部及脊椎疾病,例如外傷(如腦震盪、腦出血、脊椎骨折)、腫瘤、血管性病變與先天性疾病等,常見求診問題有頭痛、三叉神經痛、中風、面神經麻痺、腰背痛、骨刺、椎間盤突出症。周邊神經系統疾病主要是四肢神經外傷與重建、神經腫瘤、神經被壓迫(如手腕隧道症候群、肘部尺神經壓迫)、肢體麻木乏力等。

年長者出現行動遲緩的症狀時,如果排除了髋關節、脊椎病變的問題,可能就要考慮水腦症,走路不穩、意識狀態遲緩且失智及小便失禁是水腦症的三大症狀。水腦症可採取手術治療,在腦部置入引流管,將腦室(腦內空腔)的腦脊髓液經皮下引流至腹腔內吸收,患者就會恢復較好的功能。失智症併男性攝護腺肥大時,也會有尿失禁的症狀,一旦有症狀時,要即早就醫鑑別診斷出病因。

  • 3.在前往神經外科就診前,病患及家屬需要做哪些準備工作呢?

大家都知道病患就醫有許多權利,但也有其義務,那就是就診前最好能做好事前準備,就醫時就更能維護自己的權益。以神經外科而言,透過病人的事前準備,醫師更能有效對症下藥,才能避免問診時出現“見樹不見林”的情形。就診前可以書面條列出幾個要點,具體描述疾病症狀和病人的感受,像是疼痛、抽蓄、暈眩、視力模糊、視野變小,什麼時候開始這些症狀?為時多久?過去是否有開刀的病史?因為哪些疾病在服藥?曾經發生過意外(車禍或倒跌)否?

現在報章雜誌及網路都能查詢到許多醫療資訊,民眾如果身體不適,可以依照自己的狀況,參考上述資訊來源選擇就診的科別,經由醫師看診並治療。國內的醫療水準很進步,很多疾病在社區內的醫院就診都很方便,民眾不用特意至大型醫院排隊就能得到很好的照顧。根據臨床經驗,若是脊椎骨折問題,應該直接到大型醫院接受治療為佳。

  • 4.常看到電視廣告介紹很多止痛藥舒緩頭痛,在什麼情形下我們可以自行服用藥物舒緩頭痛?頭痛真的都是因為壓力大嗎?頭痛伴隨哪些症狀時應該去醫院檢查呢?不同部位的頭痛有不同的原因嗎?

頭痛是一種常見的症狀,可能是精神性、五官科與神經系統疾病所造成。頭痛的原因很多,單純如感冒,複雜如腦瘤或腦血管病變等,臨床上以精神性緊張引起的最常見,約佔40%,顱內疾病引起之比率<2%。急性頭痛的原因可能是鼻竇炎、青光眼、外傷後、感染或出血等。慢性頭痛可能是緊張型頭痛、腦瘤、「眼睛疲勞」、頸椎關節炎等。

由於頭痛原因複雜,未經正確診斷之前,不宜自行服用成藥以舒緩不適。若是伴隨有神經功能障礙(如意識改變、肢體乏力、視力模糊、癲癇等)、嘔吐、發燒、近兩個月曾有頭部外傷史等,應該儘速至醫院就醫。頭痛的部位與頭痛原因較無關連,但不同部位顱內病灶與頭痛位置有關,如後顱窩疾病之頭痛常會傳到同側或雙側枕部下方與上頸部,前、中顱窩疾病之疼痛會傳到同側或雙側前額部或顳部(太陽穴)。

如果頭痛伴隨漸進性的神經功能障礙,如患者慢慢的出現肢體無力,或是有麻木感,抖動、抽筋,這時千萬要即早就醫。舉例來說,若左側腦部運動區發生病變產生不正常放電,患者除了感覺頭痛,他的右手、右腳會伴隨有抽動或抽筋。多數病患剛開始時是某隻手指頭抽動,後來前臂抽筋、上肢抽筋,一段時日後可能出現腳、腿的抽筋,這就是所謂漸進性的神經功能症狀。

就醫學而言,起因於腦部病變引發不正常放電的肢體抽筋、抽蓄就是癲癇的一種,發病初期(「小發作」)病人通常還能有正常意識,有些患者手部會從麻木到無力,有些病人出現口齒不清;若等到出現昏迷、四肢大抽筋、翻白眼、流口水的症狀,那表示已進入「大發作」了,一定要就醫並且儘可能將發病過程告訴醫師。 在沒有醫師指示的情形下服用止痛藥舒緩頭痛,是有可能延誤疾病的。民眾如果在兩、三週內頻繁的發生頭痛,請務必要到醫院檢查。

  • 5.有些人不小心跌倒擦撞到頭,或者發生車禍,但是頭部無明顯外傷,卻在事故發數週後會頭昏、情緒低落或記憶力下降,回到醫院才知道腦部在事發後有慢慢在出血。上述這種腦出血和腦震盪是不一樣的問題嗎?治療上困難嗎?

腦部受傷包括有腦震盪、腦挫傷和腦出血,腦震盪算是最輕微的傷害。 腦震盪是指外傷後曾有短暫意識喪失、事發經過不復記憶、頭痛、頭暈、記憶力減退及情緒低落等症狀,當時腦部電腦斷層檢查(brain CT)可能並無重大發現。外傷後經過三天至三週,病人逐漸出現嚴重頭痛、頭暈、意識不清及肢體無力時,應回醫院複查,brain CT若出現血腫,則稱為「亞急性」 顱內出血,若超過三週至三個月,則屬「慢性」出血。

一般而言,愈是急性出血愈危險,因此「亞急性」與「慢性」出血在治療上較無困難,較棘手的問題是在於「早期診斷」,所以外傷後數週若產生新症狀,應立即回醫院接受進一步檢查。

  • 6.新聞報導意外事故時,常會提到傷者顱底骨折傷重不治,發生顱底骨折對人體的傷害可能會有多大呢?該如何治療?有沒有哪些方法可以預防顱底骨折發生?

如果從頭部外觀來看,人體顱骨底部大約在從左耳平行到右耳,位於顱內深層的位置,顱骨底部的上方是大腦、小腦,人體顱骨底部存在有許多重要血管與神經,腦幹亦位於此區,若顱底骨折傷及這些重要部位,因為位置較深,救治較為困難,預後亦差。

頭部骨骼受創和四肢骨折治療最大的差異就是頭骨無法打石膏固定,假使頭頂骨骼受傷破碎,我們可以把碎骨取出以鋼板代替,若骨折發生在顱底就很難取出碎骨也很難醫治。預防顱底骨折唯一方法就是避免頭部遭受重擊,騎乘機車、腳踏車頭戴安全帽是很重要的預防措施,這些宣導目前確實有效減少許多重症傷患。

以急診來說,醫院的急救能力可分為重度急救及中度急救醫院,例如三層樓以上的墜樓就要啟動重度急救機制,可見它的傷害有多大,墜樓也是顱底骨折常見的原因。所以,在高處作業的人員一定要繫安全帶,防護網一定要架設好,像是有些大樓清洗人員會忘記繫安全帶,墜樓就經常發生顱底骨折。另外,跳水時有些人錯估水池深度,雖然腦部沒有嚴重受傷,卻造成頸椎骨折與脊髓損傷,造成終身癱瘓,這也是要特別注意的。

  • 7.國人對於腦中風聞之色變,認為只要血液夠乾淨不塞住血管就會健康,於是民眾會積極食用各種活血及通血的食補、保健食品,還有的人則是因病需要持續服用抗凝血藥劑,這些行為對腦部保健有幫助嗎?

重度急救機制在搶救腦中風病人時,神經內科、外科醫師必須要在10分鐘內抵達,當搶救心肌梗塞病人時,要做到Door to Balloon(簡稱D2B, 就是從病人送入急診室到進行心血管氣球擴張術時間)不能超過90分鐘,可見這些疾病對生命的威脅有多大。引起腦中風之危險因子包括三高症候群(高血壓、高血脂、高血糖)、心律不整(心房顫動)等,因此治療前述疾病才是預防腦中風之方法。一般民眾常會食用各種所謂活血及通血的食補或保健食品,對於腦中風的預防並無顯著實質效果。

病人若因疾病像是心房顫動、心率不整、心臟血管有置入支架,需要持續服用抗凝血藥劑,確實可以降低心肌梗塞與梗塞性腦中風的機率,因為這些藥物可以降低血栓發生,不會讓血栓隨著血液流到腦部,造成阻塞性腦中風,但應在醫師指示下使用,不可擅自服用,因為這類藥品會有引發腸胃道出血或出血性腦中風的副作用。

  • 8.腦中風可以透過健康檢查,早期發現、早期預防嗎?

大腦的前循環仰賴頸動脈,後循環仰賴椎動脈。超音波頸動脈檢查可以早期發現血管狹窄,並加以治療,避免缺血性腦中風,因為頸動脈的血流灌流到腦部,頸動脈狹窄若超過75%以上就應當動手術治療。三高、頭暈、眼花或走路不穩,可以利用超音波掃描頸動脈。健保對超音波檢查有給付,若純屬健康檢查之磁振攝影(MRI)則需自費,費用約一萬元以上,經濟上許可而且有上述病史才考慮MRI。血管攝影是侵入式檢查,電腦斷層(CT)和X光都有幅射量的考慮,這些要由醫師依據病情與治療需求做決定。

家族性血脂過高的病患目前都有藥物可以控制血脂。現在藥物進步,有些西藥會把治療高血脂和高血壓的藥物,合併成複方的口服藥,對病人按時服藥很有幫助。

  • 9.一般人印象中腦瘤不容易發現而且是非常難治的疾病,想請您介紹目前腦瘤的治療方法。

一般民眾認為長了腦瘤就會頭痛、噁心、嘔吐或頭部有嚴重腫脹感,其實並不是全數病患都有這些症狀,前面我們提到的漸進性的神經功能障礙,才是腦瘤會出現但是常被忽略的症狀。腦部是人體神經系統的中樞,神經系統掌控思考及行動,如果意識思考或肢體行動出現狀況,我們會考慮是否有腦瘤病變。

較常見的腦瘤有腦膜瘤及腦下垂體腫瘤,治療上面並不困難。轉移性惡性腦瘤或原發性惡性膠質瘤治療效果則較差。有些病患是在視力變差,視野範圍變小時前來就診,然後檢查出有腦下垂體腫瘤。檢查的方式包括抽血,照X光觀察腦下垂體窩的骨頭是否因為腫瘤侵蝕受損,進一步可施行腦部MRI 和CT作診斷並治療。

此外,腦下垂體掌管人體內分泌激素,腦下垂體腫瘤功能激進可能會造成巨人症、月亮臉及“庫欣氏症候群”。相反的,腦下垂體腫瘤也會造成生長功能低下、甲狀腺功能低下或性腺功能失常的問題,像是有些學童到青春期仍沒有第二性徵。還有一些女性沒有受孕和哺乳,卻分泌了乳汁,都是長了腦下垂體腫瘤的症狀。

腦瘤的基本治療原則是手術切除,若是生長在重要區域的腦瘤(如語言區、運動區、腦幹等)則可先施行立體定位活體切片術,待獲知病理結果後再決定未來治療計畫。

有時腦瘤因生長部位或腫瘤種類無法完全切除(例如轉移性癌症或原發性惡性膠質瘤),可於術後給予放射線治療(包括全腦照射或局部立體定位伽馬刀放射線手術)或化學(藥物)治療。其他治療方法,例如標靶治療或基因療法等,仍有待繼續研究。

  • 10. 民眾常聽到“昏迷指數”這個專業用語,昏迷指數的數值高低代表什麼意思呢?引發昏迷的原因有很多,病人清醒後腦部功能都會恢復正常嗎?

「昏迷指數」(全名為格拉斯哥昏迷指數,簡稱GCS)是由病人之「睜眼」、「語言」、及「肢體運動」三項功能來評估病人之昏迷程度,「睜眼」之評分為1-4分,「語言」之評分為1-5分,「肢體運動」之評分為1-6分,三者分數相加總合即得出昏迷指數,最低為3分,代表深度昏迷,最高為15分,代表完全清醒。

語言部份:

排除失語症後,病人對答正常是5分。若明白醫師提問而無法正確回答是4分,像是詢問病人年齡,他實際是50歲卻回說自己20歲。若是回答問題不恰當(牛頭不對馬嘴)是3分,像是醫師問病人幾歲,病人回答早餐吃了稀飯。若是答話完全令人無法理解(呻吟、喃喃自語),就是2分。若病人對醫師問話完全沒反應為1分。

睜眼部份:

病人能自然的睜、閉眼是4分。病人看來像是睡覺,聽到呼叫會睜開眼睛是3分。用手或異物刺激病人皮膚時才會因為疼痛而睜眼是2分。對於呼叫、外力刺激的疼痛感沒有任何反應是1分。

肢體運動:

病人意識清楚能夠完成醫師的指令是6分,像是聽懂並依令做動作。病人能定位出疼痛刺激並有肢體反應,像是用筆尖戳病人他會想撥開筆尖,就是5分。若是病人無力撥開筆尖、或是撥開醫師捏他的手,他只能抽回自己的手,這是4分。若是病人無力抽回手,他的兩側上肢卻呈現手肘彎曲,就是3分。當病人對刺激的反應是四肢呈現僵直性伸直反應(所謂「去大腦姿勢」),就是2分。如果完全沒有反應就是1分。

指數愈高意味疾病較輕與治療結果愈好,以頭部外傷為例,GCS 13-15分為輕度外傷, GCS 9-12分為中度外傷,GCS 3-8分為重度外傷。引發昏迷原因很多,病人清醒後,腦部功能不見得能完全恢復,其恢復程度取決於昏迷原因、病灶位置及治療方法而定。

  • 11.神經外科是否會在醫治病人時,碰到精神疾病的患者?

許多科別都有機會遇到精神疾病患者,像是心臟內科有病人主訴喘氣喘不過來,心臟跳的七上八下,但是醫師可以從邏輯思考對話判斷出患者可能是精神疾病,通常醫師可做一個簡單的檢查像是心電圖,讓病人接受自己心臟沒有問題的事實,然後再誘導病人去身心科或精神科醫治,這是一個可以幫助他的方法。

一個值得關注的問題是,一位精神病患在其他科別就診時是否會受到歧視?我的女兒目前正在從事這方面的研究。身為臨床醫師,我們都期待能給病人身心靈各方面最好的醫療照顧,我們也希望醫療資源適用在真正需要的病人身上。如果病患有精神方面的問題,希望在就診時家屬能夠陪同並告知醫師,這樣對病人才能提供最適切的照顧。

  • 12. 電視上強力放送0800中醫治療椎間盤移位、骨刺、腳麻廣告,讓民眾對下背部疼病的問題耳熟能詳,想請您談談西醫治療這些問題的方法。您會建議民眾在日當生活中最該注意哪些習慣來改善上述問題。

腰椎間盤突出的症狀是腰痛,且疼痛感會從腰漫延到大腿、小腿和腳,以年輕人較常見。

骨刺就是骨質增生(脊椎關節發炎)使椎管空間變狹窄壓迫到神經,姿勢不良、退化、年紀大及從事粗重工作都會造成骨刺。骨刺的症狀和椎間盤突出相似,然而骨刺最大的特徵是患者會有跛行,走路不到幾十公尺就無法再行走。

總之,腰痛伴隨下肢疼痛酸麻常見的原因是椎間盤移位(椎間盤突出),若伴隨疼痛性跛行,常是骨刺與椎管狹窄所造成。除此之外,背部肌肉痙攣、肌膜炎、腰椎滑脫、腫瘤或感染也會有類似症候,所以為獲得正確診斷,應至醫院詳細檢查,像是X光、磁振造影或電腦斷層。

治療椎間盤移位或骨刺,通常先採取藥物治療並輔以復健(熱敷、下肢牽引等),若有下列情形再考慮手術,例如:藥物與復健已逾2-3個月仍無效果、治療雖有療效但常發作、已出現明顯神經功能障礙(如足踝無力、大小便失禁)等。民眾若已有輕微移位之症狀,應從改善不良姿勢做起,開車或辦公時應挺直腰背部、不要斜躺看電視、盡量不要彎腰提重物或作重覆性彎腰扭腰的動作。體重過重者宜減輕體重,因肥胖會引起姿勢不良,必要時可使用護腰。若能注意日常生活姿勢與運動習慣,應當能改善疼痛酸麻,減低手術的可能性。

年輕人在從事極限運動、高空彈跳或是用頭頂地的舞姿都要小心,臨床上有一種“馬鞭症候群”,患者的頸椎神經根因不當運動而受到傷害,病人會沒理由的突然感覺像是被鞭子抽打到一般全身刺痛。建議民眾運動要適量,並且不要從事危險動作。

  • 13. 炎炎夏日常會讓人揮汗如雨,有些人卻是一年四季滿手的手汗,手汗和多汗的治療只有神經外科手術的方式嗎?選擇手術治療時要考慮哪些問題?

手掌多汗(簡稱手汗)雖不會影響健康,但會造成工作、握手與交友的困擾。治療方法可分為手術和非手術兩類。非手術療法包括局部塗抹抗汗劑或收斂劑、局部注射肉毒桿菌素、手掌電游子透入法(iontophoresis)、局部放射線治療等,這些方法有效時間短,且可能產生副作用。手術法就是使用新式內視鏡切除或燒灼第2-3胸椎交感神經節,成功率達95%,一年復發率小於1%,合併症比率約為5%(氣、血胸),病人術後滿意度約90%以上,是目前簡單、安全、經濟且有效的治療方法。

手術後約有70%-90%病人會產生代償性出汗(出汗轉移,胸腹部與大腿部出汗增加),但程度嚴重至影響日常生活工作者不到10%,此現象很難矯正。手術前除了要注意病人是否曾有肺炎或肺葉沾黏病史外(因會影響手術進行),應向病人詳細解說手術合併症,尤其是有關代償性出汗問題,讓病人慎重考慮是否接受手術。衛生署為避免兒童接受手術後產生此種困擾,嚴格規定需年滿20歲有自主決定能力後,才能簽署手術同意書。

  • 14. 最後想請您對有志從事醫療工作的學子提供一些經驗和建議。

懸壺濟世是一項令人稱羨但相當辛勞的工作,因此決定習醫前,應先反躬自問是否真正具備犧牲小我服務人群的熱忱。進入醫學院後,除醫學專業學識外,應多方吸收其他知識(如文學、美術、音樂、歷史等),以增進人文素養並可舒緩學醫與執業的壓力。

從醫學生時代起,就應多方涉獵醫學倫理、醫事法律、統計學、生死學、管理學及醫學資訊等,以備未來之需。在這個知識爆炸的時代,醫學教育已無法滿足執業需求,何況病人多能上網搜尋相關知識,所以學生時代就要養成自動自發的學習態度與熟悉實證醫學的手法,未來若是遇到疑難雜症才能窮搜文獻解決疑惑。

接受住院醫師訓練時,應將「六大核心能力」(醫學知識、病人照護、人際關係及溝通技巧、專業素養、從工作中學習及成長、制度下之臨床工作)列為學習的目標,並善用「六大核心能力」融入臨床教學,既可教育學生也可惕厲自己。醫療工作雖很辛苦,但是能眼見病人由你起死回生,那份快樂與驕傲的成就感實難以筆墨形容。

現在醫療環境大不如前,醫病關係日益惡化。2011年據統計台灣大約有400件的醫療糾紛,尤其在神經外科很容易遇到相關問題。常遇到病人送來醫院時狀況很差,很高的機率會癱瘓或成為植物人,神經外科常在家屬請求下救治了病人,若結果不滿意,可能挨家屬控告。這些現實環境惡化造成醫院五大皆空:內、外、婦、兒、急,都沒有年輕醫師願意從事,有些醫院還會在術前同意書簽署時安排全程錄影。

期待法界研擬對醫療糾紛醫師除罪化或除刑化的改革,才不會讓醫師在治療時瞻前顧後,採取過度防衛性醫療,除浪費醫療資源外,更影響救治病人之熱情。同樣的,醫師應不可向病人索取過高費用或不必要的費用(如醫材),不可以過份誇大自己的治療效果,更要善盡告知的義務,把治療成敗機率,清楚明白告訴病患和家屬,大家討論同意後再做決定,這樣或可減少醫療糾紛。

過去我曾經治療一位八十多歲洗腎的老太太,她的情形開刀風險極大,在她先生和她本人的極力要求與同意後,我替她施行腦瘤摘除手術,不幸因併發症過世。術前從未出面的老太太的兒子(他是一位律師),此時卻出面控告我。我常以這個經驗告訴醫護同仁,手術前的解說一定要重要親屬都出席才是最好的方式。

最後提醒一點,我們雖然是在照顧他人健康,醫學生及醫師們也應注重自己的健康,平日多運動並戒除不良習慣與飲食,如此方能使行醫工作走遠走久。

訂閱

訂閱文章